《新医神外双周刊》第十五期：颅内外血管高流量搭桥联合动脉瘤孤立术治疗左侧颈内动脉海绵窦段巨大型血栓性动脉瘤

神外资讯《新医神外双周刊》第十五期为大家分享的是由新疆医科大学第一附属医院买买提力·艾沙副教授、杜郭佳主任医师带来的：颅内外血管高流量搭桥联合动脉瘤孤立术治疗左侧颈内动脉海绵窦段巨大型血栓性动脉瘤，感谢李彦东医生的资料编辑，欢迎广大神外同道阅读并提出宝贵意见和建议。

病例简介

患者女性，维吾尔族，63岁。

主诉：突发头痛伴恶心、呕吐5天。

现病史：5天前无明显诱因突然出现难以忍受的剧烈头痛，呈持续性胀痛，以左侧前额及左眼眶周围最严重，疼痛持续不能缓解，左侧眼睑下垂，睁眼困难；伴有恶心，头痛严重时伴有呕吐数次，呕吐后头痛稍有好转。

既往史：于2018年4月在新疆医科大学第一附属医院行“全脑血管造影术”，诊断为“左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤”，因患者个人原因未治疗。

专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼睑下垂，左侧眼球外展受限。

影像资料

2018年4月10日头部CTA，右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小约25.2×26.3mm

2020年9月5日头部CTA，左侧颈内动脉瘤海绵窦段动脉瘤，大小约15.3×10.1mm

CTA测量动脉瘤体积减小，并不代表动脉瘤缩小，而是瘤内血栓形成。

2020年9月7日头颅MRI，左侧鞍旁类圆形等T1短T2信号，考虑血栓性动脉瘤，大小约2.3×2.6cm

DSA：左侧颈内颈内动脉瘤海绵窦段动脉瘤，岩骨段狭窄，左侧大脑前动脉未见显影

DSA：前交通开放，右侧颈内动脉向左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血；左侧后交通动脉开放，后循环向左侧大脑中动脉供血

治疗方案：左侧颈内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术联合动脉瘤孤立术。

手术过程

手术切口及手术体位

颈内动脉-桡动脉端侧吻合；桡动脉-大脑中动脉M2端侧吻合

结扎颈内动脉远端，动脉瘤夹夹闭动脉瘤远端颈内动脉孤立动脉瘤

术中荧光造影证实吻合血管通畅

术后复查

术后头颈部CTA，颈内动脉床突上段可见动脉瘤夹影，桥血管通畅，未见动脉瘤显影

术后三个月CTA

CT平扫可见动脉瘤较前明显缩小

左侧眼睑下垂逐渐好转

总结

颅内巨大动脉瘤是指直径≥25mm的动脉瘤，属于复杂动脉瘤，约占颅内动脉瘤的5％，此类动脉瘤破裂导致的病残率和病死率极高；对于颅内巨大动脉瘤，尚无统一的治疗策略。开颅直接动脉瘤夹闭，颅内巨大动脉瘤体积巨大，载瘤动脉常扩张成为瘤体的一部分，甚至部分血管直接从瘤体发出；瘤颈宽大，瘤内血栓形成，瘤体与周边组织粘连，骨质结构或载瘤动脉遮挡，导致手术分离、暴露困难，增加直接夹闭动脉瘤的手术难度。动脉瘤弹簧圈栓塞术对中、小型动脉瘤的疗效较为肯定，但在颅内巨大动脉瘤的首次完全闭塞率仅为10％～68％，复发率为56％～90％，动脉瘤瘤体越大复发率越高。支架辅助弹簧圈栓塞技术需长期服用抗血小板药物，且栓塞后不能解除动脉瘤的占位效应。采用血流导向装置来治颅内巨大动脉瘤，是目前治疗颅内巨大型动脉瘤最有前景的方法。但血流导向装置也存在一些缺点，例如术后需长期服用抗血小板药物，动脉瘤完全闭塞可能需要数月时间，患者可能处于再出血的高风险期；费用昂贵。

此病例属巨大动脉瘤，且动脉瘤内局部已形成血栓，动脉瘤位于海绵窦内，位置深藏，导致开颅直接动脉瘤夹闭术难度极大，并且很大可能性出现动眼神经、外展神经、滑车神经受损，甚至视神经损伤导致失明。患者左侧颈内动脉岩骨段狭窄，血管内介入使用血流导向装置影响支架顺利释放，且患者经济困难，难以承受血流导向装置的高额费用。此患者采用左侧颈内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术联合动脉瘤孤立术的治疗策略，术后神经系统症状无加重，无左侧大脑半球缺血表现，左侧动眼神经、外展神经功能逐渐好转。

颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术，不仅能够达到防止动脉瘤破裂出血的目的，同时重建血运为颅内血管提供良好的供血，避免脑缺血。主要应用于一些血管内栓塞或显微外科夹闭无法解决或是治疗失败的复杂性颅内动脉瘤，有重要的临床应用价值。

供稿人：李彦东

参考文献

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[5]郝海涛,庞长河,白亚辉, 等.颅内复杂巨大动脉瘤13例显微手术治疗的经验[J].中华显微外科杂志,2020,43(3):277-279.

[6]伊志强,李良,刘臻, 等.床突旁动脉瘤的显微外科手术治疗[J].中华医学杂志,2019,99(4):266-271.

专家介绍

买买提力·艾沙

主任医师，硕士研究生导师

新疆医科大学第一附属医院神经外科中心神经外科二科主任

Yasargil微创显微外科中高级培训中心副主任

新疆维吾尔自治区神经外科质量控制中心主任

新疆医学会神经外科专业委员会脑血管疾病学组组长

中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专家委员会委员

擅长各种脑、脊髓血管病的外科及介入手术

杜郭佳

主任医师，医学博士，硕士生导师

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员

中国医师协会科普分会神经外科科普专委会委员

新疆神经外科研究所秘书

《中国组织工程研究》杂志审稿专家

国家自然科学基金项目网络评审专家

目前主攻方向脑脊髓血管疾病，先后在香港中文大学威尔斯亲王医院、北京天坛医院、天津环湖医院学习深造。主持承担国家自然科学基金项目1项，自治区青年基金项目及面上项目各1项。

李彦东

硕士研究生，住院医师

2018年6月新疆医科大学本硕连读硕士

2018年9月新疆医科大学第一附属医院神经外科中心住院医师

2019年9月新疆医科大学第一附属医院神经外科专培医师

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