今天为大家带来的是2020年空军军医大学唐都医院颅脑创伤与神经重症临床研究回顾，欢迎讨论、指正！
1. 对中型颅脑创伤患者实施颅内压监测的临床评价：一项回顾性队列研究[1]第一作者：李志红，通讯作者：屈延
Clin Neurol Neurosurg. 2020 Feb; 189: 105538.
尽管有创颅内压力监测技术在重型颅脑创伤治疗中广泛应用，但该技术在中型颅脑创伤（mTBI）治疗中的效果不明确。目前也缺乏脑实质（IP）及侧脑室（VD）这两种常用有创颅内压力监测技术在mTBI治疗中效果的临床证据。本研究回顾性分析了唐都医院神经外科收容的91例mTBI患者，依据患者是否接受有创ICP监测及监测类型将患者归入VD、IP及Non-ICP组。收集所有患者基础信息、治疗过程中相关数据并随访临床结局，在此基础上比较3组患者的组间差异。结果显示3组患者出院时及伤后半年格拉斯哥结局评分无显著差异。伤后半年时3组患者死亡率无显著差异，但Non-ICP组的在院死亡率最高（P<0.05）。Non-ICP组在院期间使用甘露醇最多，VD组患者使用最少（P<0.001）。Non-ICP组患者在院期间接受头颅CT的扫描次数最多（P<0.05）。VD及IP两组患者脑膜炎及穿刺相关颅内出血无显著差异。
结论：有创ICP监测技术可能很难改善mTBI患者神经功能结局，但有可能降低患者在院死亡率。使用有创ICP监测技术可以减少mTBI患者救治过程中脱水药物使用量并减少头颅CT扫描次数。
2. 颅脑创伤患者头颅CT影像参数与凝血功能障碍指标的相关分析[2]第一作者：崔文兴、史英武，通讯作者：葛顺楠
Int J Neurosci. 2020 Nov 10;1-8.
凝血功能障碍是颅脑创伤后常见的系统障碍，其机制可能是局部脑血管损伤引发的全身改变，但不同损伤类型引发凝血障碍的机制尚不清楚。本研究回顾性分析本中心2015年1月-2019年4月383名颅脑颅脑创伤患者定量化头颅CT参数与凝血系列各分项目以及血小板计数指标之间的相关关系。
研究结果：相比于未发生凝血障碍的患者，发生颅脑创伤后凝血功能障碍的患者有更大的脑挫裂伤/血肿（ICH/C）体积（P<0.001）、更高的环池受压发生率（P<0.001）、更高的脑室出血Graeb评分（P<0.001）以及更高的蛛网膜下强出血Fisher's分级评分（P<0.001）。ICH/C体积是预测颅脑创伤后凝血功能障碍的独立危险因素，与APTT指标呈显著正相关（Pearson’s correlation=0.333，P<0.001），与血小板计数呈显著负相关（Pearson’s correlation=-0.312，P<0.001）。
结论：ICH/C体积是预测颅脑创伤后凝血功能障碍的最主要的定量化头颅CT参数，脑实质及血管损伤是颅脑创伤后凝血功能障碍最关键的启动因素。该研究为颅脑创伤不同损伤类型引发全身凝血障碍的机制阐明提供了重要的证据。
3. 重型颅脑创伤患者行开颅手术清除血肿后去骨瓣的决策依据[3]第一作者：杨晨，通讯作者：葛顺楠
World Neurosurg. 2021 Jan 7:S1878-8750(21)00002-4.
对于部分手术指征明确需要开颅手术的重型颅脑创伤患者，在颅内损伤病灶（血肿、挫伤脑组织）清除后，术中是否去除或回纳骨辦，仍无明确依据。本研究回顾性分析2015年6月至2019年5月间245例GCS6-8分的重型颅脑损伤手术患者，根据手术方式的不同分为去骨瓣减压组（去骨瓣减压联合颅内血肿清除）和单纯血肿清除组，比较两组间相关参数与预后的差异，并进一步进行亚组分析，以探讨哪些患者可能受益于去骨瓣减压术。
研究结果：去骨瓣减压组死亡率为15.13%，单纯血肿清除组为5.37%。与单纯血肿清除组比较，去骨瓣减压组术前GCS评分更低（P=0.01），GCS为6分的患者更多，更多的患者瞳孔对光反射消失（P<0.001）、环池受压（P<0.001）和伴有弥漫性损伤（P=0.025）。鉴于去骨瓣减压组病情更重，其术后6月的死亡率也更高。但比较存活的患者群体，发现两组间预后良好的比例相当，提示去骨瓣减压可能使部分患者受益。进一步多因素回顾分析提示瞳孔对光反射和环池受压可能是受益患者行去骨瓣减压术的独立预测因子。
结论：去骨瓣减压术可使部分重型颅脑损伤患者获益，术前瞳孔对光反射和环池受压可能是决策重型颅脑创伤患者术中去除骨瓣的重要依据。
4. 抑制20-羟-二十烷四烯酸合成能够减轻颅脑创伤后继发损伤：一项转化研究[4]第一作者：崔文兴、吴勋、史英武，通讯作者：屈延、葛顺楠
Cell Prolif. 2020 Dec 13:e12964.
20-羟-二十烷四烯酸（20-hydroxyeicosatetraenoic acid，20-HETE）是花生四烯酸的细胞色素P-450代谢途径的一个重要代谢产物，在细胞凋亡方面发挥重要的作用。我们的研究发现，20-HETE的含量在预后不佳的颅脑创伤患者血浆中含量明显升高。为了探索其作用机制，我们通过动物模型发现：颅脑创伤后创伤脑组织中20-HETE的含量明显升高，抑制20-HETE的合成能够减少神经元的凋亡，减少活性氧的产生，减轻神经元线粒体结构的破坏。体内、外实验证明20-HETE可能通过调节SIRT1/PGC-1α的表达影响线粒体结构，进而影响神经元存活。
结论：抑制20-HETE的合成可能是颅脑创伤治疗的新策略，这种保护作用可能是通过调节SIRT1/PGC-1α通路实现的。
1. 立体定向穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术和开颅血肿清除术：自发性基底节区脑出血不同手术方式疗效比较的回顾性研究[5]第一作者：郭为、刘海啸，通讯作者：屈延
J Neurointerv Surg. 2020 Jan;12(1):55-61.
自发性基底节区脑出血的外科手术方法主要有立体定向穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术和开颅血肿清除术。然而，这些手术方法的远期疗效仍然缺乏可信的循证医学证据。为探讨三种手术方法治疗自发性基底节区脑出血的远期疗效。本中心回顾性分析516例接受手术治疗的自发性基底节区脑出血患者的临床资料。主要结果和次要结果分别是6个月死亡率和改良Rankin量表评分。多因素Logistic回归模型用于评估不同手术方法对患者预后的影响。
研究结果：在整个队列中，神经内镜下血肿清除术（内镜手术）术后6个月患者的死亡率明显低于立体定向穿刺引流术（穿刺手术）（OR=4.280，95%CI 2.186~8.380），神经内镜下血肿清除术术后6个月患者死亡率低于开颅血肿清除术（开颅手术），但差异无显著性（OR=1.930，95%CI 0.835~4.465）。进一步的亚组分析按血肿体积分层。在中等血肿亚组（≥40~<80ml）和大血肿亚组（≥80ml）中（OR=2.438，95%CI 1.101~5.402），神经内镜下血肿清除术术后6个月患者的死亡率明显低于立体定向穿刺引流术（OR=66.532，95%CI 6.345~5.402）。与神经内镜下血肿清除术相比，开颅血肿清除术在大血肿亚组中患者的死亡率有升高趋势（OR=8.721，95%CI 0.933~81.551）。
结论：神经内镜下血肿清除术可降低自发性基底节区脑出血患者的6个月病死率，尤其是血肿量≥40ml的患者。
2. 利用神经内镜血肿清除术治疗GCS≦8分自发性基底节区大量脑出血患者的远期疗效研究[6]第一作者：刘海啸、吴勋，通讯作者：郭为、屈延
Front Neurol. 2020 Aug 14;11:848.
立体定向穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术和开颅血肿清除术是目前临床中治疗基底节区脑出血的主要外科手术方法。然而，关于患者的远期疗效及不同外科手术方法的最佳适应症，尚缺乏可靠的循证医学证据。既往研究指出，低GCS评分及血肿体积大是基底节脑出血患者高死亡率的危险因素。本研究探讨了上述三种术式治疗GCS≤8且出血体积≥40ml的基底节脑出血患者的远期疗效。回顾性研究中纳入了258例连续入院患者。观察的主要结局为术后6个月死亡率，次要结局为术后6个月时的mRS评分。采用多因素logistic回归模型对不良结局潜在风险因素进行评估。
研究结果：立体定向穿刺引流术（OR 6.858，95％CI 3.146-14.953）和开颅血肿清除术（OR 3.315，95％CI 1.497-7.341）术后的死亡率显著高于神经内镜下血肿清除术。年龄＞60岁（OR=2.237，95％CI 1.290-3.877）和发生脑疝（OR=2.257，95％CI 1.172-4.348）是高死亡率的独立风险因子。在远期神经功能预后方面，立体定向穿刺引流术（OR 0.501，95％CI 0.192-1.308）和开颅血肿清除术（OR 0.774，95％CI 0.257-2.335）与内镜手术相比无显著差异。
结论：内镜手术可显着降低出血体积≥40ml且GCS≤8的基底节脑出血患者的6个月死亡率。
3. 自发性小脑出血接受微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术的远期预后比较[7]第一作者：李蕾洋、刘海啸，通讯作者：屈延、郭为
Transl Stroke Res. 2021 Feb;12(1):57-64.
近年来，包括神经内镜血肿清除术和微侵袭血肿腔穿刺外引流术（MIC）在内的微创技术被广泛应用于自发性小脑出血（SCH）患者的治疗中。然而，这些技术的有效性缺乏可靠的临床证据。为了探索这两种手术方式治疗SCH患者的远期预后，我们回顾性分析了52例连续性行神经内镜清除术或者MIC清除术的SCH患者6个月死亡率和mRS评分。应用多因素logistic回归模型来评价不同手术方式对预后的影响。
研究结果：在本研究中，整体死亡率是34.6%。单因素分析显示手术方式和术前GCS评分影响6个月死亡率，但是无变量与6个月mRS评分相关。进一步的多因素分析证明了神经内镜血肿清除组的6个月死亡率显著低于MIC清除组（OR=4.346，95% CI 1.056-17.886）。术前GCS评分9-14分人群6个月死亡率显著低于术前GCS评分3-8分人群（OR=7.328，95% CI 1.723-31.170）。
结论：与MIC清除组相比，神经内镜血肿清除组显著降低SCH患者6个月死亡率。这些初步结果需要进一步的大样本量、前瞻性随机试验来验证。
1. 颈动脉狭窄患者行支架置入术围术期血压管理：一项单中心回顾性分析[8]第一作者：郑龙龙、李江，通讯作者：屈延
Front Neurol. 2020 Oct 30;11:567623
颈动脉狭窄是急性缺血性脑卒中（AIS）和短暂性脑缺血发作（TIA）的常见病因，其主要手术方式为颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）。对于CAS，颈动脉狭窄再通后，约1.1%～6.8%的患者由于高灌注损伤导致脑出血，而术后降压治疗可以减少高灌注风险，但是过度降压则可能使原本缺血的脑组织灌注进一步降低，甚至引起脑缺血事件发生。目前，CAS围术期的控压策略缺乏可靠的循证医学证据。为探讨CAS围术期不同血压值与脑出、缺血事件风险的关系，本中心回顾性分析173例接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者的临床资料。主要结局为术后继发脑出血和脑梗塞的发病率。次要结局为非预期出院和院内死亡的发生率，其中非预期出院定义为出院时mRS评分3-5分。
研究结果：依据CAS术后24小时收缩压平均值分组（<120mmHg, 120-130mmHg, >130mmHg），不同血压分组术后继发脑出血的发病率存在显著性差异（P<0.0001）；相比于其它两组，>130mmHg组继发脑出血发病率显著增高（P<0.0001 vs.<120mmHg组，P<0.0001 vs.120-130mmHg组），但三组继发脑梗塞的发病率无显著性差异。多因素logistic回归模型显示：在校正年龄、基线血压、高血压等级、病变侧别、狭窄程度、术前NIHSS评分等混杂因素后，与≤130mmHg相比，术后24小时平均收缩压>130mmHg继发脑出血的风险显著增高（OR 37.67，95%CI 6.79-209.01)；与未出血患者相比，继发脑出血患者非预期出院的风险显著增高（OR 31.40，95%CI 5.13-192.59)，发生院内死亡的风险显著增高（OR 26.33，95%CI 2.23-311.69)。
结论：CAS治疗颈动脉狭窄患者时，术后24小时血压（收缩压）与近期预后密切相关，平均收缩压>130mmHg显著增加继发脑出血、非预期出院和院内死亡的风险。[1] Li Z, Xu F, Li Y, Wang R, Zhang Z, Qu Y. Assessment of intracranial pressure monitoring in patients with moderate traumatic brain injury: A retrospective cohort study. Clin Neurol Neurosurg. 2020;189:105538.[2] Cui W, Shi Y, Zhao B, Luo J, Zhu G, Guo H, et al. Computed tomographic parameters correlate with coagulation disorders in isolated traumatic brain injury. Int J Neurosci. 2020; Nov 10:1-8.[3] Yang C, Zhang JR, Zhu G, Guo H, Gao F, Wang B, et al. Effects of primary decompressive craniectomy on the outcomes of serious traumatic brain injury with mass lesions, and independent predictors of operation decision. World Neurosurg. 2021;Jan 7:S1878-8750(21)00002-4.[4] Cui W, Wu X, Shi Y, Guo W, Luo J, Liu H, et al. 20-HETE synthesis inhibition attenuates traumatic brain injury-induced mitochondrial dysfunction and neuronal apoptosis via the SIRT1/PGC-1α pathway: A translational study. Cell Prolif. 2020; Dec 13:e12964.[5] Guo W, Liu H, Tan Z, Zhang X, Gao J, Zhang L, et al. Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration, and craniotomy for treatment of basal ganglia hemorrhage. J Neurointerv Surg. 2020;12(1):55-61.[6] Liu H, Wu X, Tan Z, Guo H, Bai H, Wang B, et al. Long-Term Effect of Endoscopic Evacuation for Large Basal Ganglia Hemorrhage With GCS Scores ≦ 8. Front Neurol. 2020;11:848.[7] Li L, Liu H, Luo J, Tan Z, Gao J, Wang P, et al. Comparison of Long-Term Outcomes of Endoscopic and Minimally Invasive Catheter Evacuation for the Treatment of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage. Transl Stroke Res. 2021;12(1):57-64.[8] Zheng L, Li J, Liu H, Guo H, Zhao L, Bai H, Yan Z, Qu Y, et al. Perioperative Blood Pressure Control in Carotid Artery Stenosis Patients With Carotid Angioplasty Stenting: A Retrospective Analysis of 173 Cases. Front Neurol. 2020; 11:567623.
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