PPI适应症和神经外科共识建议早知道，预防SRMD添新利器

神经外科重症患者常并发应激性溃疡，怎样预防才算合理？

矛盾凸显，PPI用药现状不容乐观

神经外科重症患者常并发胃肠局部黏膜缺血坏死而致消化道溃疡、出血，肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。国内多中心回顾性研究证实，神经外科重症患者发病2周内，上消化道出血的发生率为12.9%^[1]。应激性黏膜病变(SRMD)出血，会显著增加重型颅脑损伤患者多脏器功能障碍综合征(MODS)发生及死亡率。近年来，尽管SRMD的发生率逐渐降低，但是出血病人的病死率仍接近50%^[2]。因此需要常规进行消化系统管理，胃酸分泌增加在SRMD的发病中起重要作用，预防使用抑酸药[如质子泵抑制剂(PPI)、H₂受体拮抗剂(H₂RA)]，可显著降低重症患者消化道出血发生风险^[3]。

当前，PPI在预防SRMD方面表现出显著的优势，作为预防SRMD的首选药物，受到国内外多个权威指南的推荐^[4,5^]。有研究显示，重症患者预防性使用PPI，较H₂RA显著降低SRMD相关出血死亡风险达72%^[6]。然而，随着近年来PPI的使用逐渐从消化系统向外科领域扩展，而且大多数供注射用，其使用量也呈现不断递增的趋势，其潜在风险和不合理应用现象日益突出，尤其是过度使用问题^[7]。一项研究纳入某院2633例外科住院手术患者，旨在分析PPI在预防SRMD方面的使用情况，结果发现，PPI使用不合理率高达68%，其中，无适应证用药是预防用药不合理情况的主要原因，在临床工作中无论患者是否存在SRMD高风险因素，都常规给予PPI进行预防^[8]。

万变不离其宗，合理预防至关重要

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》^[1^]指出SRMD的危险因素包括以下12项。

图1. SRMD危险因素

《中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识》^[9]强调：SRMD预防措施的核心是减轻围手术期的应激反应，包括损伤控制、微侵袭技术和药物干预等的综合应用。建议尽量去除围手术期SRMD的危险因素，减轻手术应激反应。药物预防的目标是控制胃内pH≥4。预防用药主要包括PPI等。用药疗程一般建议3~7 天，危险因素越多，预防药物使用时间应越长^[1]。

众所周知，PPI种类繁杂，但并非所有PPI都适合预防使用。对于医保患者来说，如果疾病诊断符合PPI注射剂的说明书适应症且有禁食医嘱或吞咽困难，则使用PPI注射剂符合国家医保报销的限制性条件，否则医保不予报销。所以说，严格按照适应症用药符合医保政策和患者利益^[12]。

表1. 注射用PPI说明书适应症^{[10,11,13-16]}

表2. 2020版医保目录对PPI注射剂的收录^[17]

*注：注射用雷贝拉唑钠未纳入医保目录, 注射用艾普拉唑钠已于2019年11月28日纳入医保目录，支付标准有效期为2020年1月1日至2021年12月31日

指点迷津，轻松应对SRMD

SRMD的独立/合并危险因素

很多因素都可能导致病人处于应激状态，进而造成机体内环境紊乱及胃肠道黏膜受损。其中，呼吸衰竭(需要机械通气至少48h)和凝血功能障碍[血小板计数<50×10⁹/L，国际标准化比值(INR)>1.5，或部分凝血活酶时间(PTT)>正常值2倍]是SRMD的独立危险因素^[2^]。同时存在以下两种情况：脓毒血症、入治ICU>1周、隐性或显性出血≥6d、皮质类固醇治疗(>250mg/d氢化可的松或其他相当剂量药物)也是SRMD的危险因素^[2]。

对于高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI；对择期复杂手术病人，如果合并SRMD危险因素，可在围手术期应用，预防SRMD发生^[1,2]。

SRMD的主要临床表现

SRMD多继发于原发病发生后的3~5d内，少数可延至2周；通常无明显的前驱症状，临床表现主要是上腹痛或反酸；部分病人可表现为上消化道出血、呕血和(或)黑便，重者可出现失血性休克^[2]。

SRMD出血的治疗

一旦发生SRMD出血，建议积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血，推荐使用PPI迅速提高胃内pH≥6^[1,2,9]。

总结

近年来，尽管SRMD发生率有所降低，但出血死亡率仍居高不下，规范SRMD的预防和治疗至关重要。对于有预防用药指征人群选择合理药物预防；而对于已经发生SRMD出血的患者应积极采取措施控制出血，PPI可迅速改变胃内酸性环境(pH>6)，是治疗出血的推荐药物。

参考文献

1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志. 2020;100(19):1443-1458.

2. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志. 2015;35(7):728-730.

3. Barbateskovic M, et al. Intensive Care Med. 2019 Feb;45(2):143-158.

4. Madsen KR, et al. Dan Med J. 2014 Mar;61(3):C4811.

5. 柏愚, 等. 中华医学杂志. 2018;98(42):3392-3395.

6. 王一平, 等. 中国循证医学杂志. 2006;6(2):107-116.

7. 刘晓玲, 等. 实用药物与临床. 2015;18(4):496-499.

8. 陈婧, 等. 中国药物应用与监测. 2019;16(6):365-368.

9. 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会. 中华神经外科杂志. 2020;36(10):973-983.

10. 注射用奥美拉唑说明书.

11. 注射用艾司奥美拉唑说明书.

12. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组. 中国医师杂志. 2018;20(12):1775-1781.

13. 注射用艾普拉唑说明书.

14. 注射用雷贝拉唑说明书.

15. 注射用兰索拉唑说明书.

16. 注射用泮托拉唑说明书.

17. http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_37_4220.html 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2020年版)》

● 中国神经外科重症管理专家共识（2020）

● 中国神经外科术后加速康复外科（ERAS）专家共识

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