颈动脉支架成形术中联合血管内碎石术治疗钙化病变

本文亮点 …

IVL虽然在其他周围血管钙化性病变中被较多研究与报道，但血管内碎石术（IVL）治疗颈动脉钙化性狭窄仍在初步探索阶段，本通过多中心观察性研究初步证明了IVL治疗颈动脉钙化性狭窄的安全与有效性。

【Ref: Giannopoulos S, et al. J Endovasc Ther. 2021;28(1):93-99. doi:10.1177/1526602820954244】

研究背景

钙化病变是导致血管内治疗失败及再狭窄的最常见原因之一。在颈动脉狭窄的球囊扩张成形术及支架植入术中，钙化病变已证实与支架错位、支架扩张不足、动脉夹层等严重手术并发症，更高的残余狭窄或弹性回缩风险，及晚期支架内再狭窄（≥50%）相关。血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）可以在不损伤周围正常软组织的情况下，对病变血管内膜及中层的钙化选择性碎裂。IVL产生碎片及栓塞风险极小。目前，IVL已用于髂动脉、锁骨下动脉的治疗，但在颈动脉狭窄的治疗中仍为起步阶段。近期，来自法国的Stefanos Giannopoulos教授团队联合多个中心对IVL治疗颈动脉研究结果发表于今年9月的《Journal of Endovascular Therapy》杂志上。

研究方法

研究对象：

本研究连续纳入了在美国和欧洲8个学术中心接受IVL联合颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）治疗颈动脉钙化的21名患者（平均年龄75.1岁±8.1岁；17名男性）。所有患者的颈动脉狭窄≥60%，且存在手术CEA高危因素，多数患者存在多种共病（表1）。

冲击波IVL系统：

采用的IVL系统包括外周血管冲击波IVL系统（Shockwave，Santa Clara，CA，USA）及冠状动脉冲击波IVL系统，两者类似，主要由3个部分组成：发生器、连接电线、专有的球囊导管。这个球囊导管包括有集成碎石发射器，并与0.014-inch的导丝兼容。

血管内治疗：

手术在局麻或全麻下通过6F或8F鞘从股动脉、颈动脉或桡动脉进行操作。导丝和栓塞保护装置（embolic protection device，EPD）的类型由操作者自行决定。所有患者全身肝素化至活化凝血时间>250秒。由术者决定IVL球囊的大小及是否进行支架植入。所有患者出院后都接受常规阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗。图1和图2为其中的两例治疗案例。

图1. （A）颈内动脉重度狭窄（红色箭头）。（B）在定位好7.2mm Emboshield NAV6栓塞保护装置后，在病变水平（红色箭头)应用3.5×40mm冲击波碎石球囊。（C）植入8×40mm自膨胀Xact支架（红色箭头）。(D)术后血管造影显示血流动力学明显改善。

图2. A颈动脉球部严重狭窄。B在放置远端过滤器（蓝色箭头）后，在病变水平（红色箭头）应用4.0×60mm冲击波碎石球囊。C明显的反冲波（红色箭头）。D放置8/10×10mm自膨胀Xact支架。

定义与结局：

研究的主要结局是技术成功和30天卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。技术成功被定义为残余狭窄＜30%同时没有任何手术并发症（远端栓塞导致脑卒中或者TIA，血管夹层或医源性穿孔）。次要结局包括设备故障（例如在扩张或者能量蓄积过程中球囊破裂），即刻管腔改善（acute lumen gain，ALG），手术创口处并发症，术后低血压，再狭窄及死亡。定期进行双相超声成像检查，以监测是否出现再闭塞或再狭窄（>50%，根据收缩期峰值速度比>2.4）。连续变量用平均±标准差或中位数（四分位间距），分类变量计数表示。

研究结果

患者及手术基线资料见表1。

表1

缩写：CAD，冠状动脉疾病；CCA，颈总动脉；CHF，充血性心力衰竭；COPD，慢性阻塞性肺病；CVD，脑血管病；ESRD，终末期肾病；ICA，颈内动脉；ISR，支架内再狭窄；MI，心肌梗死，PAD，外周血管疾病。

所有患者CAS前都进行了IVL（19例采用外周血管IVL系统，2例采用冠脉IVL系统）。使用的IVL能量在10-180个脉冲波之间，时间在20-80s（表2）。

表2

19例患者进行了支架植入术（7例Xact支架，2例Wallstent支架，1例RoadSaver支架，7例Precise支架及2例CGuard支架），其余2例为支架内再狭窄，采用了球囊扩张成形术。16例在支架植入后进行了球囊后扩张使支架充分打开。后扩球囊平均直径为4.53±0.67mm，扩张压力平均为10±3.7 atm，平均扩张时间为16.3±43.7s。

结局：

所有患者都达到了技术成功，无夹层、远端栓塞及穿孔发生。1名患者发生了短暂性心动过缓，1名患者发生率短暂性低血压（发生在血管成型术后，并不是IVL后）。有1例治疗时发生了IVL球囊破裂，无临床不良结果发生，再次球囊治疗成功。IVL后平均ALG为2.64±1.08 mm。CAS后平均ALG为3.09±0.97mm。术后无新发神经功能缺损。1名患者在术后17天后出现新发神经功能缺损， MRI证实为新发缺血性脑卒中。由于MRI发现的病灶是双侧的，该病灶更可能是经股动脉操作过程中主动脉弓处病变引起，而非IVL操作造成。该例患者经治疗无长期后遗症。

有12例接受了随访，随访时间中位数为6（3.25-10.75）个月。目的是评估是否存在颈动脉再狭窄及是否出现新的神经功能缺损。随访期间无脑血管不良事件发生，而颈动脉超声显示1例无症状患者在12个月时有明显的再狭窄（>70%）。这例患者并没有接受再次介入治疗。1例患者因进展性动脉粥样硬化肢体缺血后感染在术后19个月死亡。

研究结论

IVL可能是治疗严重钙化性颈动脉病变的有效方法，IVL可使钙化灶碎裂，因而有利于支架扩张。但其安全有效性仍需要进一步研究。

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