本文病例提供者：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科副主任医师 王勇
手术时间：2021年01月09日
手术医师：段光明、王勇、蔡领峰、吴阳
“酒精分层”脑出血在临床中不时出现，而其CT影像征象多见血肿出现分层现象，分为偏于整个血肿一侧的高密度血肿和呈半包围于高密度血肿周围的低密度血肿，高密度血肿阈值一般大于50HU,低密度血肿阈值介于脑组织和50HU之间；虽然两次以上CT复查出血量增多，但高密度血肿增加不明显，增加的血肿多为低密度血肿；对于这类脑出血，微创穿刺治疗往往能达到意想的治疗效果，既避免了开颅手术所导致的创伤，又及早排出血肿，减少脑组织进一步受压，有利于神经功能的康复。
现就我科近日收治的一例“酒精分层”脑出血，应用3D打印技术精准微创穿刺治疗过程汇报如下，希望能起到抛砖引玉作用，有更多的个体化治疗方法应用于临床。
DU **，男，33岁，以“晕倒后伴右侧肢体无力一天”由外地转回我院（2021.01.09），外院CT检查示左侧基底节区脑出血,经治疗再次复查示出血量增加约30ml,即有外院转回我院，拟在我院行3D打印下微创穿刺置管引流术。既往“饮酒”量较多。查体：BP 175/110mmhg,意识朦胧，躁动，右侧肌张力低，右侧上下肢肌力0级，左侧正常。
转至我院后复查的颅脑CT，可见血肿呈分层现象
应用3D Slicer分析脑组织及高低密度血肿阈值
脑组织阈值约17HU
高密度血肿阈值约65HU
低密度血肿阈值约42HU左右
根据3D Slicer测量高密度血肿阈值结果，设置血肿阈值为50-100HU时重建血肿，显示血肿体积为25.889ml。
血肿阈值为35-100HU时重建血肿，显示血肿体积为51.76ml。
高密度血肿周围可见低密度血肿呈半包围状
应用二维分层血肿描记，三维重建对比更清晰
影像三维下设计穿刺通道路径，兼顾穿刺引流低密度血肿及高密度血肿
应用3D Slicer把穿刺通道设计为空管
剪去颅内多余的空管，生成半管和面具
融合半管和面具，生成面具穿刺导板
把面具剪切成适当的形状，生成STL格式备用
三维透视下模拟穿刺颅内血肿
术前验证打印导板与面部的贴敷性，查验无误后消毒备用
术中根据三维设计术中穿刺，实现术前精准穿刺规划，命中血肿，置管引流，切口约0.5cm,术中引流顺利，有约25ml暗褐色低密度血肿液引出。
术中穿刺置管引流
缓慢抽吸血肿
术中操作的副主任医师王勇、主治医师蔡领峰
术中抽吸出的暗褐色血肿
术后患者意识好转，头痛减轻，尿激酶应用一次后复查的颅脑CT
术后十天复查的颅脑CT，患者神志清，感觉性失语，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，正在康复中......
“酒精分层”是反映长期饮酒患者脑出血后一种特殊的CT影像征象，在临床工作中时常出现，我科于2019年2月2日单独列出并定义此征象，并以此征象指导临床治疗。“酒精分层”的影像特征是指在脑出血患者的CT影像中血肿呈现出两种明显的阈值，且境界清楚，一是高阈值密度高的血肿，偏于整个血肿的前上部，另一是低密度阈值低的液态血肿，呈半包围于高密度血肿周边，通过三维软件分析这部分液态血肿阈值又大于脑组织阈值，高密度血肿、低密度血肿、脑组织三者分界明显。结合三维软件的分析正确判断“酒精分层"的脑出血与活动性的脑出血对临床具有较大的指导意义，这部分患者发病后病情及出血量会有一个进展过程，但高密度血肿进展不明显，这一点区别明显的活动性出血，而“酒精分层”血肿增大考虑为血肿凝固过程中周围析出血液部分或血肿周围创缘渗出，也可能是长期饮酒造成的特殊血肿形态，这部分机理需要进一步研究。“酒精分层”脑出血患者一般选择微创穿刺治疗效果较好，首先选择穿刺液态血肿部分，先行引流液态血肿减压，缓解颅内高压及减少对脑组织的进一步损害，然后再根据CT复查情况决定尿激酶应用，一般能达到较好的临床效果。
采用三维软件分析“酒精分层”血肿阈值并剖切、精准选择微创治疗方案、应用3D打印穿刺导板辅助“酒精分层”脑出血手术治疗，具有定位精准、安全、创伤小的优点，为这一特殊征象的脑出血提供的一种新的、安全的治疗方法，值得临床上推广使用。
