徐斌教授团队丨颈内动脉血泡状动脉瘤夹闭 - 脑医汇 - 神外资讯

导语

内修心，外做事，内外兼修，是阳明心学之核心。医学与心学一样，是做中学、学中做、以做为主的学问，也是医者要践行一生的学问。

对脑血管病医生而言，我们要同时掌握血管内的用药与介入技术和血管外的开颅手术技术，对脑血管来一个“内外兼修”。

内修心，修愈深，心愈静，悟愈丰。

外做事，难愈多，欲愈少，事愈成。

徐斌教授

本期由复旦大学附属华山医院神经外科徐斌教授团队廖煜君医师带来：颈内动脉血泡状动脉瘤夹闭，欢迎阅读、分享！

病例简介

44岁男性，肥胖，有高血压史、吸烟史多年。本次为突发剧烈头痛起病，CT提示SAH，造影证实为右侧ICA床突上段背侧动脉瘤，与蛛血的分布一致，瘤体扁平，诊断为血泡状动脉瘤（BBA）基本明确。

BBA，不论介入还是开颅，都是棘手的难题。结合术者经验、擅长和家属意愿，最终决定行开颅手术。

手术计划

1. 复合手术室，开放手术提供可控性，介入观察提供可视性，进可攻退可守。

2. 颈部切开暴露CCA、ICA及ECA，备临时阻断及高流量搭桥（颈部吻合口）。

3. 左侧前臂消毒铺巾，备桡动脉游离移植行高流量搭桥。

4. 电生理监测，闭塞载瘤动脉后评估缺血耐受性，决定搭桥方案（高中低流量？）。

5. 开颅后先行保护性STA-MCA搭桥，以延长临时阻断时间，应对突发状况。

6. 首先尝试塑形夹闭。

7. 如无法塑形夹闭，尝试包裹，硬脑膜（必要时脑棉）包裹病变节段ICA，瘤夹夹闭加固。

8. 夹闭或包裹均失败，则闭塞载瘤动脉联合颅内外血流重建，但是否需要高流量搭桥须参考电生理监测的结果，因前后交通均未见代偿，担心STA的低流量搭桥难以保证血供。

手术实施

颈部切开暴露CCA/ICA/ECA备用。

翼点开颅如常规，分离STA前后支备用。

先在颞叶表面做一支STA-MCA搭桥，因额叶表面搭桥会影响额叶牵拉和动脉瘤暴露，暂缓（受体管壁健康，吻合难度小，需要时可以快速完成吻合）。

牵开额叶暴露动脉瘤过程如常规，证实为BBA。幸运的是，血泡位于上壁（易于暴露），范围不大（累及血管周径＜90°），而且临近管壁基本正常，无明显硬化或斑块，弹性尚可。因后交通动脉没有代偿，临时阻断ICA、M1及A1后可将动脉瘤孤立，完全控制血供。取直角夹塑形夹闭成功，载瘤动脉有狭窄，但多普勒证实管腔仍保持通畅。

担心瘤夹滑脱，取自体硬脑膜环绕病变节段ICA，另取一枚瘤夹夹闭该硬脑膜环，包裹瘤体，并加固第一枚瘤夹，相当于血管外支架。

另取生物胶及自体筋膜填充于硬脑膜支架的内外侧，进一步加固上述外支架。

复查造影证实瘤体夹闭完全，虽然载瘤动脉有轻度狭窄，但术中持续电生理监测无异常，且前述STA-MCA对颞叶血流有补充，未行额外的搭桥。

术后复查，动脉瘤完全夹闭，载瘤动脉轻度狭窄

手术体会

1. 扎实的血管吻合基础，是显微外科处理BBA的有效保障，可以在最坏的情况下（牺牲载瘤动脉之后）进行有效的血流重建。而暴露动脉瘤之前的保护性搭桥，可以延长ICA阻断的耐受时间，不论是塑形夹闭，还是高流量搭桥完成之前的桥接，都是非常有帮助的。

保护性STA-MCA搭桥

2. 颈部暴露以备临时阻断，这不仅是另外一道安全绳，而且可以增加颅内ICA的暴露范围，录像中可以看到，在颅内进行近端控制时，临时夹会影响动脉瘤夹的放置，改为颈部阻断后操作空间更大。

3. 本例手术得以顺利完成，有以下几点值得庆幸：①血泡位于前上壁，便于暴露和处理；②血泡范围不大（累及血管周径小于90°），且临近管壁基本正常（无硬化、斑块或钙化），瘤夹可以闭合，又不会引起载瘤动脉的严重狭窄或闭塞；③载瘤动脉后方无分支，硬脑膜瓣可以较为轻松地绕过其后方，进行有效的包裹。

4. 这种采用塑形夹闭+外支架包裹的策略，是处理BBA的有效手段，从上述分析可见，其成功可期却不能确保，评估和做好最坏情况下的预案很重要。

徐斌教授

复旦大学附属华山医院

亚洲澳洲神经外科协会（AASNS）教育委员会共同主席

亚洲神经外科医师协会（ACNS）执委

世界神经外科联盟（WFNS）脑血管病诊疗委员会、教育委员会、伦理委员会委员

意大利海外神经外科导师

多个国家级专业学会委员、多本国际杂志评审专家，长期从事脑血管病的临床医疗及基础研究，尤其擅长缺血性脑血管病及烟雾病的血管吻合手术，已完成颅内外血管搭桥手术近8000例

廖煜君主治医师

复旦大学附属华山医院

博士研究生，复旦大学附属华山医院神经外科血管病亚专业组青年骨干，中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员。师从毛颖、徐斌教授，从事脑脊髓血管病的临床和科研工作，可独立进行显微外科手术和血管内介入治疗。主要研究方向为烟雾病的临床和基础，作为编写秘书全程参与“烟雾病中国专家共识”的讨论和定稿，在烟雾病的颅内外血管重建手术及围手术期的血流动力学评估中积累了丰富的经验，作为主要完成人参与国家自然科学基金面上项目-烟雾病的血管新生，参与课题“个体化脑血管重建治疗复杂脑血管病”获教育部高等学校科学技术进步奖一等奖（第六完成人）。参与编写《现代神经外科学》、《surgical techniques in Moyamoya vasculopathy: tricks of the trade》等多部国内外专著，在烟雾病国际大会（2015）、WFNS中期会议、首届中国烟雾病大会等国内外学术会议上作专题发言。

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