对创伤性的脑干出血损伤，临床上真的不多见，特别是原发性的创伤性脑干出血更是罕见，上次已经写过！今天又碰到一例80岁的原发性创伤性脑干损伤合并出血的病人！
后枕部整个有一个巨大的骨折线，这也意味着提示，他的受伤机理与后枕部受伤有密切相关！
钟兴明
湖州市第一人民医院神经外科
目的：
探讨外伤性脑干出血血肿临床特点与影像学特征与患者预后的关系。
方法：
回顾分析2010年1月至2020年1月期间在湖州市第一人民医院住院治疗入院2周内全部临床资料，包括患者年龄、性别、脑干损伤类型、入院格拉斯哥昏迷指数（GCS）。
结果：
本组12例患者中，平均年龄（36.24±15.51）岁，共11例患者死于2周内，患者入院GCS平均（9.14±2.60）分，脑干血肿最大径线（1.51±0.74）cm，血肿量（3.50±2.67）cm3。通过分析显示，患者年龄、GCS、CT评分系统、脑干血肿最大径线及血肿量均与患者预后显著相关，CT影像系统与患者预后有相关。
结论：
患者年龄、入院GCS、血肿最大径线及血肿量可作为判断外伤性脑干出血的预后因子。
头顿外伤脑干出血临床少见，发生率约占全部脑外伤入院患者的0.75%~3.6%。一旦发生出血，短时间内呼吸循环衰竭，在所有脑出血患者中死亡率最高。MRI检查时间长，患者无法耐受，同时MRI磁体会影响患者生命保障系统的使用。
CT扫描在及时发现和诊断脑干出血中起重要作用[1-4]。本组研究的主要目的回顾我科12例病人探讨并分析外伤性脑干出血患者预后。
一、临床资料
选自2010年1月至2020年1月期间在湖州市第一人民医院住院治疗，且临床资料完整的外伤性脑干出血患者共12例，入选标准：患者外伤后存活48h以上；无中枢神经系统肿瘤；患者≥15岁。并记录患者信息如：性别、年龄、入院日期、外伤类型、入院昏迷指数、CT表现及血肿的影像学表现等。
二、影像学检查方法
入院当天行头颅CT平扫检查，入院2周内至少行2次头颅CT平扫复查。扫描参数：采用Siemens Somatom Sensation 16检查，颅底至颅顶沿听眦线行平扫检查，管电压120kV，螺距0.875，层厚1mm，层距0.5mm，颅脑软组织窗重建，窗宽HU，窗位55HU，骨窗重建，窗宽1500HU，窗位450HU。
三、CT影像学评价预后的影响因素
1.CT影像学表现的量化分析：头颅CT平扫是脑干出血的急诊常规检查方法，也是临床公认的影响预后的因素。然而一直缺乏与其相关的客观评价的数据。文献报道[5]可将CT的影像学表现进行数据化，并提出了CT影像学量化评分的概念，以头颅CT平扫中观察到的基底池的改变、中线结构是否移位、硬膜外有无损伤以及脑室内或蛛网膜下腔有无出血等为标准，为临床评判提供了量化标准。
2.血肿部位、大小及血肿量计算：本组病例主要观察脑干不同部位血肿。血肿大小以血肿最大层面径线为准。血肿量的计算以日本多田明CT血肿量计算公式为标准[6]，计算公式如下：T（ml）=π/6x最大血肿层面的血肿长轴×最大血肿层面的血肿短轴×CT扫描层厚×层数。
四、预后评价标准
预后判断依靠临床病例中扩展格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale extended，GOSE）评分进行评价[5]。GOSE评分标准：死亡，1分；植物状态，2分；严重残疾-重，3分；严重残疾轻，4分；中度残疾-重，5分；中度残疾-轻，6分；恢复良好，7分；恢复很好，8分。
五、结果
一般资料：本组12例患者中，男8例，女4例；平均年龄（36.24±15.51）岁。中脑出血9例，脑桥出血2例，延髓出血1例，1例女性患者及9例男性患者死于观察期内（14d内），患者入院GCS评分（9.14±2.60）分脑干血肿最大径线（1.51±0.74）cm，血肿量（3.50±2.67）cm3。
分析：由于外伤性脑干出血的高致死率，以患者GOSE分数是否为1分作为因变量，患者GOSE1分定义为1，否则定义为0。结果显示，患者年龄、GCS、CT评分系统、脑干血肿最大径线及血肿量均与患者预后有显著关系（P<0.05），而患者性别、出血部位则与患者预后无关。
本组研究结果证实入院GCS及脑干出血的最大径线与患者预后存在关联性。
CT系统可作为独立参数用于评估外伤性脑损伤患者的预后。且该评分系统中的4项参数：基底池、中线结构、硬膜外损伤及脑室内或蛛网膜下出血均可作为独立参数评估患者预后，且基底池消失和中线结构移位与患者致死率有相关性。
致死率方面，本组数据致死率达66%，与Ye等[8]研究中脑干出血的致死率（61.8%）基本一致。
发病机制方面，脑干出血的患者由于位置关键，临床致死率高。病变可与其他局限性脑损伤并存，如硬膜外血肿，硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血。外伤性脑干出血的发病机制有两种类型。一种是由于脑干的直接机械扭曲变形所致。另一种是由于创伤后弥漫脑水肿、低氧、血管痉挛及小脑幕切迹疝所致[9-13]。
本研究的局限性在于只评估了患者入院2周的预后，且为回顾性研究。我们希望在以后的前瞻性研究中，延长观察期，探讨脑干出血患者存活的相关影响因素。
本研究尽管提示脑干出血不受年龄及出血部位等因素影响，但仍需要进一步分析和设计关联分析寻找并定位脑干出血的相关影响因素，以便更有效地减少脑干出血的死亡率。
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