神经外科学习：征途与跨越（四）

上期回顾

（一）颈内动脉岩段

如何理解经鼻内镜下的颈内动脉岩段？换言之，为实现经鼻内镜下颈内动脉岩段显露，需要哪些前期步骤？主要步骤：1）咽鼓管向外翻转移位，或咽鼓管切除；2）磨除岩尖下方骨质（岩尖底壁骨质）。

图1. 马驰原教授主译---Wolfgang Draf. Endonasal Endoscopic Surgery of Skull Base Tumors: An Interdisciplinary Approach。

图2. 摘自该书第2章前、中和后颅底的解剖。聚焦该图的B部分。

图3. 咽鼓管走行。咽鼓管，位于岩尖底壁的前下方。

图4. 咽鼓管向外翻转移位后，可见岩尖底壁及部分前壁（黄色虚线圈）。

图6. 中颅窝径路视角，观察颈内动脉岩骨段的上壁及内侧壁。

图7. 脑血管造影，理解岩段走行。直观形象的理解“水平”走行。

图8. 颈内动脉颅外口，位于颈静脉孔神经部的前、外、上方。

图9. 根据图8特点，标注颅底上面观。红色虚线圈示颈内动脉颅外口，绿色虚线圈示耳蜗，平行虚线示后垂直段。理解后垂直段的位置，便理解斜坡旁段缘何称之为前垂直段。

这样，我们便围绕颈内动脉岩骨段，进行了360°观察。

（二）蝶骨棘、鞘突、茎突

图10. 右颞骨外侧观。红色虚线圈示意鞘突。

图11. 右颞骨内侧观。红色虚线圈示意鞘突。

图12. 鞘突，位于下颌颈后方、茎突前方。红色虚线圈示意鞘突。

图13. 红色虚线圈示意鞘突。蓝色部分示意蝶骨棘。

图14. 棘孔后方，为蝶骨棘（SpS）。茎突前方，为鞘突。蓝色虚线圈示意鞘突的大致位置。

图15. 前面观。蝶骨棘（红色虚线圈），位于鞘突（绿色虚线圈）的内侧。

图16. 前面观（冠切面）。翼突外侧板的后外侧为蝶骨棘，蝶骨棘的后外侧为鞘突，紧邻鞘突的后方（后外方）为茎突。

因此，鼻内镜经上颌窦---翼腭窝、颞下窝解剖时，脑膜中动脉的后方骨性突起为蝶骨棘，并非鞘突。

注意区分蝶骨棘、鞘突、茎突。图片来自Rhoton学派文献，以及图书Surgical Anatomy of the Internal Carotid Artery等。

（三）后床突

图17. 前床突。三个根分别为：部分蝶骨小翼、视柱、视神经管上壁。

图18. 后床突。后床突，有时可见三个极向的生长，分别指向前床突、岩尖、鞍背。绿箭头示指向前床突，此部分后床突，需要与中床突、床突间骨桥相鉴别。黄箭头示指向岩尖，此部分后床突，需要与蝶岩韧带相鉴别。这部分后床突的下方或下外方为滑车神经，蝶岩韧带下方为展神经。

图19. 中颅底侧面观。蝶岩韧带，位于颈内动脉斜坡旁段后方、展神经上方。

图20. 后床突生长极向。观察后床突，与床突间骨桥、中床突的关系。

图21. 经鼻内镜下寻找蝶岩韧带（Gruber’s ligment）。斜坡旁段后方，展神经后上方，即为蝶岩韧带。

理解后床突的发育，理解后床突生长极向，这有助于判定经鼻内镜解剖时遇到的骨性结构。是中床突，是床突间骨桥，还是后床突的一部分？

经鼻内镜下寻找蝶岩韧带，需要解剖人员熟悉蝶岩韧带的中颅底侧面观。以展神经为参考，定上下；以斜坡旁段颈内动脉为参考，定前后。这样便能寻找蝶岩韧带了。运用显微镜解剖，去理解鼻内镜解剖。运用开颅入路解剖，去理解鼻颅底解剖。

图片来自Rhoton学派的不同文献。

（四）岩小神经

图22. 中颅底侧面观，观察岩小神经。岩小神经走行，与岩大神经走行，并不平行。岩小神经，走行在咽鼓管内侧，走行在后外侧三角。

图23. 岩小神经走行，与岩大神经走行，相对平行。请注意脑膜中动脉的分支---岩支。

图24. 岩小神经的纤维成分。分别来自中间神经、舌咽神经、迷走神经的分支，共同参与构成岩小神经。岩小神经，主要为舌咽神经鼓室支（Jacobson）的延续。

图25. 自中耳鼓室观察舌咽神经鼓室支。迷走神经耳支（Arnold）与中间神经，组成共干（common branch）。此共干与舌咽神经鼓室支组成岩小神经。

图26. 岩小神经毗邻脑膜中动脉。从解剖学角度，施行岩前入路，电凝脑膜中动脉时，应注意岩小神经的保护。

图27. 从岩后、从后外侧视角，观察舌咽神经鼓室支（Jacobson）。

图28. 耳内镜视角，观察舌咽神经鼓室支（Jacobson）。

图29. 笔者制作模式图，示意岩小神经的构成。

图片来自Rhoton学派文献，主要有Yukinari Kakizawa,The Course of The Lesser Petrosal Nerve on The Middle Cranial Fossa, Neurosurgery 61:ONS-15–ONS-23, 2007，等等。

（五）远环

图30. 远环，向前与视神经鞘膜延续。镰状韧带与视神经鞘膜，不在同一解剖层次，间隔有视神经管上壁。也即，远环并非与镰状韧带延续。

图31. 红色虚线示意剪开远环的位置。剪开远环时，注意保护走行在视神经下外侧的眼动脉。

图32. 远环剪开，其应有之义：视神经鞘充分开放，以利视神经移位、颈内动脉移位，以便必要时显露“Cave”。视神经移位，有利于处理生长入视神经管的病变。

图33. 矢状切面内面观。远环，向前与视神经鞘膜延续。

图34. 远环的内侧及外侧部分，在向前与视神经鞘延续的过程中，在视神经下方、视神经下外侧区域（黄色虚线圈），形成“裸区”。此裸区，类似肝脏膈面之裸区。

图35. 内镜下观察远环。注意：眼动脉发出的位置，通常位于远环之上。眼动脉，通常在视神经下外侧走行。因此，鼻内镜视神经管减压时，磨除的方向，提倡自内下至外上，以利保护眼动脉。

图36. 内镜下观察“Cave”。垂体上动脉，有时自Cave发出。严格意义讲，垂体上动脉瘤与Cave动脉瘤，在概念上，并不完全等同。

“裸区”的提法，系笔者一家之说。图片来自Rhoton学派的不同文献。

（六）耳蜗

人工耳蜗植入术，常由耳鼻喉科医生（神经耳科医生）完成。近几年来，神经外科医生进行听神经瘤切除时，也在着手进行听力重建探索。

神经外科医生独立完成人工耳蜗植入术，或配合完成人工耳蜗植入术，这一治疗进展，对神经外科医生的解剖学掌握提出了更高的要求。既往，神经外科医生施行岩后入路时，磨除乳突的范围常常限局在面神经乳突段的后方，很少涉及面神经乳突段前方的显露。鼓室开放、面神经隐窝显露、后鼓室扩大磨除等，神经外科医生通常不熟悉这些内容。与治疗进展同步，与时俱进的掌握相关解剖学，越来越受到神经外科同道的重视。围绕耳蜗解剖、人工耳蜗植入，笔者摘选出一组图片，供同道参考。

图37. 摘自Rhoton教授颞骨解剖与入路---Translabyrinthine Approaches。黄色虚线圈示意面隐窝。后鼓室开放与扩大，需要进一步磨除面神经乳突段与鼓索神经之间的骨质。如鼓索神经遮挡人工耳蜗植入术野，必要时可考虑将鼓索神经切断。

图38-41摘自Rhoton学派文献---Jian Wang，The cochlea in skull base surgery: an anatomy study，J Neurosurg 125:1094–1104, 2016。

图38. 岩尖磨除，注意保护耳蜗。耳蜗轮廓化，其形态争取顺滑、过渡自然。

图39. 耳蜗，与岩浅大神经、面神经膝、面神经迷路段等毗邻关系。观察耳蜗的底转、中转、顶转。

图40. 施行人工耳蜗植入术，电极需从蜗窗植入。蜗窗，位于耳蜗底转（基转）。显露底转，势在必行。底转，毗邻颈内动脉岩骨段的后曲部。显露底转过程，时刻注意保护后曲部。测量底转与后曲部的距离，平均约1.9mm。

图41. 蜗窗与底转的关系。本图使用“Round window”，实际是在表达“Fenestra cochleae”。蜗窗，即Fenestra cochleae。

图42-43摘自图书Salah Mansour, Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear，Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013。

图42. 左耳冠状重建。底转与后曲部之间，隔有薄层骨质，因而显露底转时，保护岩段后曲部相对容易。

图43. 左耳冠状重建。底转与后曲部之间，紧密接触，没有骨质间隔，因而显露底转时，需要格外小心，以免损伤岩段后曲部。

术前影像评估底转与后曲部的关系，这对于制定手术预案、提高手术安全性，具有积极指导意义。

备注：本文图片各色虚线圈，多为笔者添加。图片解读、知识串联等，系笔者一家之说。

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