作者：
赵开军1郑乾1邹骋宇3程兴2黄清海1刘建民1
1.海军军医大学附属长海医院脑血管病中心
2.浙江大学医学院附属金华医院神经内科
3.湖南省邵阳学院附属第二医院神经外科
病史简介
患者男性，59岁
主诉
右上肢乏力伴言语不清3月余。
现病史
患者3月前出现右侧上肢乏力，右手持物不稳，伴轻微言语不清，经过保守治疗后好转，仍存右侧手指麻木感。
既往史
高血压和糖尿病20年余。
体格检查
神志清，无面瘫，右侧上肢肌力4级，余未见明显异常。
化验检查
血沉1mm/h;类风湿因子<9.5IU/ml(正常)；甘油三酯3.14（↑）血糖8.4mmol/L（↑）；总胆固醇6.4mmol/L（↑ ，图1）；同型半胱氨酸16umol/L(↑ ，图1)；低密度脂蛋白胆固醇4.44mmol/L( ↑，图1 )；免疫球蛋白E（↑ ，图2）；
图1. 血脂等部分化验检查
图2. 免疫蛋白检查
影像学检查
颈动脉彩超检查（图3）
提示左侧颈内动脉球部存在狭窄和不规则的血流边缘。
图3. 颈动脉超声左侧颈内动脉球部存在局部狭窄，管腔内血流连续，边缘欠规则，提示血流紊乱
影像学检查（图4）
左侧侧脑室旁的放射冠区存在新发脑梗塞（图4-1，外院）和三个月后复查的情况（图4* 2-4，长海医院）。
图4. 左侧侧脑室旁脑梗塞(3个月前后的对比)
CT灌注（图5-6）
右侧大脑半球MTT相对延长，梗塞区低CBV\CBF和高MTT。说明，本例患者颈动脉蹼造成的狭窄不是主要危害。主要的风险因素在于血流紊乱造成的血栓脱落播散。
图5-6. 头颅CT灌注的结果
颈动脉CTA（外院）
双侧颈动脉狭窄，右侧环状，左侧缺损位于外侧后壁，提示颈动脉蹼的诊断。
图7-8. 双侧颈动脉狭窄，左侧缺损位于颈动脉球的后外侧壁（图7），左侧后交通动脉开放，前交通开放可能（图8）。
DSA造影
提示左侧颈动脉球部后外侧壁存在充盈缺损和动态（图1-5）的造影剂滞留，支持颈动脉蹼的诊断。
图9. 颈动脉球部的外侧壁造影剂的动态滞留勾画出的蹼样结构，支持局部存在膜样结构
颈动脉蹼对局部血流的影响
详见视频。
治疗计划
既往存在前循环的脑梗塞病史
左侧颈动脉蹼诊断明确
局部存在明显的血流紊乱
药物治疗存在卒中复发的风险
数据测量和治疗材料
治疗过程
支架的形态
讨论
颈动脉蹼（ Carotid artery web，CW）是不典型局灶性颈动脉球部肌纤维发育不良的一种罕见形式。其病理基础是不典型肌纤维发育不良，病理显示广泛的内膜肌纤维增生伴随纤维化和粘液样变性。
影像学定义为累及颈动脉起始部后外侧壁的管腔内充盈缺损，局部存在薄膜片状物，其引起的狭窄大多小于50%，蹼的存在会导致局部血流的紊乱出现血栓栓塞，是一种报告较少未被重视的隐源性缺血性卒中的危险因素之一（9.4%-37%）。
流行病学(Sajedi P，AJNR，2017)研究表明：在隐源性卒中人群中，颈动脉蹼的患病率为21.2%，与缺血性卒中之间存在显著相关性。有症状的颈动脉蹼患者的年龄为38.9岁（30-48岁），主要为非洲裔美国人（86%）和女性（86%）。
彩超上可见颈动脉管腔狭窄或漂浮的薄膜，CTA轴位表现为薄层隔膜，矢状面表现为沿着颈动脉后壁腔内薄层充盈缺损，超过颈动脉分叉处，多普勒超声结合CTA和高分别率的MRI是识别CW的可靠方法（Zhu C，J Neuroimaging，2020）；DSA显示最清晰，可见颈动脉球部后壁薄膜状突起、造影剂排空延迟。
血流动力学分析（Compagne KCJ，AJNR，2019）：与对侧分叉相比，颈动脉远端的再循环区域明显更大，再循环区域的横向壁面切应力和震荡剪切指数值明显更高。在最下管腔区域，平均时间壁面切应力也更高。这些增加的回流区域和区域性增加的壁面切应力与血流紊乱有关，后者可能刺激引起血栓形成，从而增加了急性缺血性中风的风险。颈动脉蹼的手术也发现了新鲜的血栓（Ozaki D，Acta Neurochir (Wien)），支持局部涡流导致血栓形成的理论。
43%的CW患者会合并一个或多个卒中的危险因素；CW在没有常规中风危险因素的年轻患者中可以导致缺血性中风（Zhang AJ，stroke，2018）。药物治疗症状性的CW患者卒中复发率高，而颈动脉血运重建可以有效的预防卒中复发（Zhang AJ，stroke，2018；Haussen DC，Stroke，2017; Hu H，AJNR，2019）。
基于上述的文献复习，本例患者左侧颈动脉蹼诊断明确，既往存在左侧侧脑室旁梗塞的病史，颈动脉球部血流紊乱，存在栓子脱落缺血性卒中复发的风险。及时给与支架成形术限制隔膜的活动，消除局部血流紊乱和血栓栓塞的风险，是合理的选择。
术者简介
赵开军
同济大学附属东方医院
博士，博士后，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、副主任医师、主诊医师（原为：海军军医大学附属长海医院脑血管病中心主诊医师）。
专业方向：脑血管病。
博士师从上海交通大学附属瑞金医院神经外科沈建康教授，博士后师从海军军医大学附属长海医院脑血管病中心刘建民教授。
现为上海市和国家科技库专家、国家执业医师考试主考官，通过国家专科医师规范化培训师资考核（中国医师协会）。担任Stroke、European Journal of Radiology、Neuroradiology、Journal of neurology and Neurosurgery等多家国外杂志审稿人，主持/参加军队和地方各类课题10余项，第一/共同第一作者SCI论文13篇，其中单篇最高引用50余次。
专业特长：擅长各种颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗。
科室介绍
点击上方图片查看
上海市东方医院（同济大学附属东方医院）
神经外科科室主页
上海市东方医院（同济大学附属东方医院）
神经外科
上海市东方医院（同济大学附属东方医院）神经外科是中国医师协会神经内镜医师培训基地、中国垂体腺瘤协作组委员单位、上海市神经系统疾病临床医学研究中心及上海市脑卒中救治中心核心单位、同济大学医学院神经外科学博士后及博硕士研究生培养点、浦东新区重点学科。目前南北两个院区神经外科合计开放床位111张，其中神经重症监护（NICU）床位16张。在编神经外科医师19名（均拥有研究生学历），另有专职科研PI 2名及入站博士后2名。科室技术力量雄厚，配备有高端显微镜、超高清神经内镜、神经导航等世界一流的现代化新型手术设备，能完成各类神经外科疾病的诊治，特别在神经肿瘤微创手术、脑血管病介入治疗及神经重症综合救治等方面形成鲜明特色。
上海市东方医院（同济大学附属东方医院）本部
上海市东方医院（同济大学附属东方医院）南院
