今天为大家分享的是来自吉林大学中日联谊医院神经外科的秦治刚医师带来的病例讨论——慢性硬膜下血肿，欢迎阅读、分享！
病史简介
林XX，男性，65岁。
主诉：间断头痛2个月。
现病史
患者约2个月前无明显诱因（否认外伤史）间断出现头痛，头痛为胀痛，左侧较明显，恶心未吐，食欲、睡眠尚可，未予特殊诊治，1个月前患者头痛逐渐加重，思睡，反应略迟钝，行头部CT检查示“慢性硬膜下血肿（双侧）”，于2018年12月15日行颅骨钻孔引流术（左）。术后9天患者恢复良好出院。出院后2周于2019年1月9日患者头痛再次加重，伴有反应迟钝，走路困难，疲乏无力再次就诊，头部CT示“慢性硬膜下血肿（右侧）”，当日再次行颅骨钻孔引流术（右）。术后患者一般状态逐渐好转，无抽搐，无尿便失禁。
临床表现
血压150/90mmHg，嗜睡状态，反应淡漠，GCS评分11分，无法完全配合查体，左侧肢体肌力III级，左下肢Babinski征（+），双肺呼吸音粗。
既往史
饮酒40余年，5两/日。酒精性肝硬化病史11年，酒精性肝硬化伴腹水8年，上消化道出血、胃息肉及心脏病病史11年。发现血压较高近1周。
手术史
2005年胃息肉镜下切除。
实验室检查
WBC：2.98*109/L；RBC：4.38*1012/L；PLT：91*109/L。免疫学HbeAb（+），HbcAb（+）。
临床诊断
1. 双侧慢性硬膜下血肿；
2. 高血压病2级；
3. 酒精性肝硬化；
4. 腹腔积液。
入院治疗
2018年12月14日第一次入院
自诉偶有头痛，生活自理。查：神志清，反应迟钝，少语，血压160/95mmHg，颈软，右侧肌力IV级。
2018年12月16日术后第一日
自诉头痛明显缓解。查：神清语明，血压145/85mmHg，颈软，四肢肌力V级。
2018年12月24日出院当日
自诉偶有头痛，生活自理。查：神清语明，血压135/85mmHg，颈软，四肢肌力V级。
2019年1月9日第二次入院
近3天头痛明显，生活严重受限。有过尿失禁。查：神志清，反应迟钝，走路不稳，血压160/95mmHg，颈软，左侧肌力III级。
2019年1月13日
间断头痛明显，生活基本自理。查：神清语明，血压150/90mmHg，颈软，左侧肌力V-级。
2019年1月16日
间断头痛明显，生活基本自理。查：神清语明，血压145/90mmHg，颈软，左侧肌力V-级。
讨论
1. 该患者发病原因？
2. 可能的复发原因？
3. 目前情况是否需要再次手术治疗？
4. 如需手术，可选的方法？
5. 预防复发的方法有哪些？
术后情况
术后当日（2019年1月16日）
术后3天（2019年1月18日）
流行病学：
CSDH 约占颅内血肿的10％， 多见于老年人， 60％～80％患者有轻微头外伤史，单孔颅骨钻孔冲洗引流术是目前首选的治疗方法，手术风险小，但临床研究发现术后仍有3.7％～30％ 的复发率。
01
不同年龄和身体状况者并发症的性质不同。
幼年或青年容易使硬膜下血肿机化, 可能与患者组织修复与生长力较强有关;
中年患者容易出现包膜内出血并发症, 这可能与该年龄段患者硬膜下血肿容易形成厚实的包膜, 而且包膜内血管较为丰富, 再加上该年龄段患者活动度较大, 用力时脑压波动也较大, 因而容易造成包膜内出血;
老年患者容易出现原硬膜下血肿排空后被硬膜下积液取代现象, 这与老年患者有脑萎缩, 脑组织膨起不良有关; 有肝、肾功能不全或凝血机制不良者容易术后硬膜下再出血。
02
血肿复发出现明显症状最早是术后30小时, 晚者是在术后1个月, 这可能与慢性硬膜下血肿患者血肿排空后颅腔内有较大的代偿空间和包膜内再出血渗出较为缓慢有关, 术后应按时复查颅脑CT。
03
对于老年患者出现硬膜下积液, 如果没有颅高压症状, 不必急于行再引流手术, 必要时可使用低压泵行硬膜下腔-腹腔分流术。
04
对于有2次以上头部外伤病史导致慢性硬膜下血肿形成者, 或血肿范围较广者, 即使颅脑CT 已经明确诊断, 术前仍有必要再行颅脑MRI检查。
术中排出硬膜下积血的量少于术前影像学检查预计的量者, 应行两点钻孔;
若考虑有分隔腔形成, 在保证安全的前提下, 根据术前影像学检查计算置入硬膜下腔引流管的长度不宜过短, 置入的方向应使引流管尽量贯穿血肿腔2/3, 引流管侧孔要通到各个分腔。
复发可能的危险因素
1. 患者自身特点，如老年、脑萎缩、出血倾向、肝肾疾病、酒精依赖、糖尿病、癫痫、低颅压征（脑室－腹腔分流术后）；
2. 与SDH 疾病本身相关因素，如巨大血肿、双侧血肿、血肿腔内有分隔、血肿机化、CT 表现为高／混杂密度；
3. 与手术相关因素，如术中术后引流不充分、血肿腔内积气、在血肿包膜未完全形成之前手术等。
高龄脑萎缩。
血肿分隔多房。
包膜形成。
血肿机化。
增强MRI扫描对发现高龄脑萎缩、血肿分隔多房、包膜形成、血肿机化等有重要作用。
分析
1
患者高龄，既往常年饮酒史。
2
酒精性肝硬化病史明确，肝功能异常。
3
可疑肝炎病史。
4
凝血机制差（血小板低，术后切口渗血）。
5
脑萎缩较明显。
6
脑组织顺应性差，血肿机化、包膜。
7
存在分隔。
8
双侧血肿，量较大。
9
对于复发难治性的CSDH，目前认为骨瓣开颅血肿清除术为首选治疗方法，既能能减少患者复发可能又可缩短病程，提高治疗效果。
10
纤维内窥镜治疗CSDH 能在直视下冲洗清除血肿液、剪切分离假膜、沟通血肿分隔腔，既避免了因盲目运用导管强行分离隔膜牵拉脑皮层血管和假膜中的桥静脉引发的出血，又提高了手术的可靠性和安全性。
包膜形成和机化型的CSDH治疗
术前诊断明确的病例，直接选择骨瓣开颅；
对诊断不确定的病例，可以先钻孔探查，确定后可再改骨瓣开颅术；
骨窗应足够大，以能全部暴露血肿利于手术切除血肿；
显微镜仔细分离血肿包膜，可减少出血及癫痫的发生；
血肿外膜应完全切除；
在血肿包膜与蛛网膜和硬脑膜分界处可以留少量血肿内膜，用双极电凝或敷贴止血纱严密止血，以防残留血肿外膜继续渗血；
切忌损伤蛛网膜，造成出血和引起脑脊液流出，引起硬膜下积液，造成血肿复发可能。
减少复发药物
阿托伐他汀（20mg/d，直到症状消失或稳定）。
地塞米松（2.25mg/d，持续1-2周，逐步在4周内停药）。
专家介绍
秦治刚 医师
吉林大学中日联谊医院神经外科副主任医师、副教授，医学博士，主要从事神经危重症疾病的诊断及治疗，在复杂颅脑创伤的综合监测、高血压脑出血的微创治疗、神经危重病人的营养支持等方面积累了丰富的临床经验。
2013年北京三博脑科医院神经外科进修。2017年~2018年加拿大多伦多大学外科学院国家公派访问学者。2019年上海同济医学院附属第十医院神经外科NICU进修。近年来共发表学术论文20余篇，其中SCI5篇，参加完成科研课题2项。
今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百三十三期，由南京脑科医院何升学主任医师带来的Dolenc入路和颈部颈动脉逆向抽吸技术处理床突旁大动脉瘤2例，欢迎观看、分享。
专家简介
何升学，主任医师，江苏省卒中学会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组成员。现为南京脑科医院神经外科脑血管病组组长，临床工作和研究方向为神经外科脑血管病专业，主要从事颅内动脉瘤的手术夹闭，烟雾病的颅内外血管搭桥手术，脑血管畸形的手术切除和颅内海绵状血管瘤的手术切除，以第一作者发表SCI论文和国家级杂志文章近20篇。
入院后予完善头颅DSA检查提示左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤；头颅MR提示脑内多发陈旧梗死，告知其介入栓塞、开颅夹闭等治疗方式、利弊、风险及费用等，患方商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术。
头颅CT
头颅MRI
头颈部CTA
术前DSA
术后第1天CT
术后第1天CTA
入院后予完善MRI及头颅DSA检查提示右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤；告知其介入栓塞、开颅夹闭等治疗方式、利弊、风险及费用等，患方商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术。
科内讨论后认为：患者颈内动脉床突旁大动脉瘤诊断明确，患者动脉瘤破裂出血，需急诊手术治疗。术中应先在颈部暴露颈内动脉。采用Dolenc入路硬膜外磨除前床突及视神经管。术中注意保护好眼动脉。暴露动脉瘤后可孤立动脉瘤，并在颈部穿刺颈动脉并逆向抽吸，降低动脉瘤的张力后塑形夹闭动脉瘤。
患者术后病情稳定，神清，语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应灵敏，视力及视野正常，四肢肌力、肌张力正常。
术后患者情况：
