外凸型囊状动脉瘤是PED治疗颅内动脉瘤不完全闭塞的预测因素

来自日本神户医学中心神经外科的Sunohara T等人引入了一种新的基于载瘤动脉与瘤颈位置的夹角分类方法:外凸型、内凸型和侧壁型，可以在PED治疗前进行测量，并计算MCR。此外，本研究还阐明不完全闭塞的临床影响因素，包括基于高随访率数据和新分类方法的PED治疗结果。相关结果已于2020年11月发表在《American Journal of Neuroradiology》。

——摘自文章章节

【REF: Sunohara T, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Nov 12. doi: 10.3174/ajnr.A6859.】

研究背景

Pipeline血流导向装置（PED）于2008年首次见诸报道，此后多项试验和回顾性研究报道了PED治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性。长期随访数据显示，治疗后5年的动脉瘤闭塞率为95.2%。年龄、性别、吸烟、梭形动脉瘤、纵横比和颈体比等因素是能否闭塞的预测因素。然而，由于对混杂因素的分析有限，在使用这些因素时仍存在争议结果。此外，在以前的PED研究中使用了弹簧圈栓塞中使用的相同形态学指标，但是这两种方法在动脉瘤的治疗机制上有所不同。金属覆盖率（MCR）是PED治疗的一个重要指标。虽然MCR与闭塞率相关，但MCR是在治疗后计算的，需要额外的处理来获得。在这项研究中，来自日本神户医学中心神经外科的Sunohara T等人引入了一种新的基于载瘤动脉与瘤颈位置的夹角分类方法:外凸型、内凸型和侧壁型，可以在PED治疗前进行测量，并计算MCR。此外，本研究还阐明不完全闭塞的临床影响因素，包括基于高随访率数据和新分类方法的PED治疗结果。相关结果已于2020年11月发表在《American Journal of Neuroradiology》。

研究方法

对2015年7月至2019年7月间在该中心接受PED置入治疗的动脉瘤患者进行回顾性分析。纳入标准包括所有接受PED治疗并接受血管造影随访的颅内未破裂动脉瘤成年患者。囊括各种形态（如囊状、梭形等）和位于所有位置的颅内动脉瘤。收集以下信息：患者人口统计学信息、动脉瘤和PED特征、手术并发症以及血管造影结果和预后情况。术前10-14天开始患者每天接受双重抗血小板治疗，并常规进行血小板功能检测。双重抗血小板治疗在手术后持续至少6个月，此后持续进行单抗治疗。手术后6个月，所有患者和动脉瘤都进行了DSA评估。如果动脉瘤在DSA中完全闭塞，则在6-12个月后进行MRA随访评估。在DSA出现部分闭塞的情况下，3-6个月后再次进行DSA随访。在DSA/MRA中，闭塞分为完全闭塞（100%）、接近完全闭塞（90%-99%）和部分闭塞（90%）。近完全闭塞和部分闭塞统称为不完全闭塞。

根据载瘤动脉与瘤颈的夹角，囊状动脉瘤被分为3个亚型。夹角是由颈内动脉的弧线与动脉瘤颈部位置形成的角度（图1），将动脉瘤分类为外凸型（夹角＜160°），内凸型（夹角＞200°），或侧壁型（160°≤夹角≤200°）。随访时应用mRS评分评估预后情况。

图1. 囊状动脉瘤的分类

研究结果

在研究纳入时间范围内使用PED共治疗108个动脉瘤，其中89名患者中105个（97.2%）动脉瘤接受了91次PED治疗（中位年龄58岁；女/男，4.9:1）并接受了血管造影随访，纳入本研究。所有治疗对象都是未破裂动脉瘤，动脉瘤均位于颈内动脉，详细位置和测量值见表1。

表1. 动脉瘤的基线特征和患者人口统计数据

15.2%的动脉瘤有发自瘤顶的分支动脉，囊状动脉瘤的形态类型包括外凸型35.7%，内凸型29.6%，侧壁型34.7%。28.6%的患者在治疗前出现颅神经压迫症状。影像学随访的中位时间为27个月（9-60）。所有患者（89例患者，105个动脉瘤）均进行6个月的DSA随访。表2显示治疗后6个月和最后一次随访时的闭塞率。不完全闭塞患者6个月DSA长期影像随访率为95.3% （41/43）。在6个月的DSA随访中，不完全闭塞患者的DSA随访的中位时间为27.5个月（10-54）。33.3%的动脉瘤为支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中大多数是位于颈内动脉颅内段的动脉瘤，5.5%的动脉瘤接受了再治疗，均为血管内治疗。在94.4%的手术中，PED放置后的mRS评分为0-2，由于缺血性中风或颅神经压迫的恶化，mRS评分在5.6%的手术中为3-5。在最终随访中，18.0%的患者mRS评分有所改善。改善包括先前存在的颅神经压迫症状或术后症状性中风。7.7%的手术出现症状性神经系统并发症。6.6%的手术出现症状性血栓栓塞并发症，无患者出现症状性出血并发症。1例因动脉瘤形成血栓，治疗后出现颅神经受压症状。37.0%的患者在随访期间颅神经受压得到改善。死亡率为0%，术后并发症率为7.7%，永久并发症率为0%。

通过单因素分析，年龄（大于60岁，P=0.002），梭形动脉瘤（P=0.012），动脉瘤瘤顶包含分支动脉（P＜0.001）和外凸型动脉瘤（P＜0.001）在最终随访中与不完全闭塞率显著增高相关。

表2. 治疗与随访情况

通过多变量逻辑回归进一步分析最后一次随访时不完全闭塞的重要预测因子。结果提示，年龄（60岁以上; OR, 5.70; 95%CI, 1.99-19.5; P<0.001），动脉瘤穹顶包含分支动脉（OR, 10.56; 95%CI, 2.36-63.2; P=0.002），梭形动脉瘤（OR, 10.23; 95%CI, 1.77-86.3; P=0.009），和外凸型囊状动脉瘤（相对于内凸型OR, 30.3;95%CI,4.96-595; P<0.001; 相对于侧壁型OR, 9.71; 95%CI, 2.45-52.0; P<0.001）与动脉瘤闭塞情况独立相关（表3）。

表3. 最终随访时不完全闭塞预测因子的多变量回归分析

除多变量logistic回归显示外凸型和动脉瘤瘤顶包含分支动脉是不完全闭塞的独立预测因素，这两个因素之间还存在相互作用（表4）。以双阴性动脉瘤为参照，外凸型动脉瘤的分支动脉来自穹顶（OR, 162; 95%CI, 21.5-3587; P<0.001）最易出现不完全闭塞。

表4. 交互作用分析

研究结论

在这项研究中，基于高随访率的数据分析PED治疗后未破裂颅内动脉瘤的血管造影结果和预后情况。该研究显示，除了年龄、梭形动脉瘤和在动脉瘤瘤顶存在分支动脉外，外凸型囊状动脉瘤是PED治疗后动脉瘤不完全闭塞的预测因素，该结果仍需进一步研究继续验证。

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