硬脑膜静脉通道——对一个未被识别实体的再评估

在幕上硬脑膜中存在类似的通道，如Labbe静脉、颞浅静脉、外侧和内侧顶枕静脉等，似乎没有得到充分的重视。同时这些通道在某些硬脑膜瘘的血管构筑中的作用也未被充分认识到。因此，来自美国纽约大学医学院的M Shapiro等人开展了本研究，相关结果已于2020年7月发表在《American Journal of Neuroradiology》。

——摘自文章章节

【REF: M Shapiro, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Aug;41(8):1434-1440. doi: 10.3174/ajnr.A6647.】

研究背景

变异是所有静脉的规律，皮质静脉可能是平衡的或相通的，也可能完全相反。硬脑膜静脉窦的大小取决于其血容量，如横窦或乙状窦流出优势的变化。静脉出颅存在多种形式，较小的颈静脉常伴有较大的乳突、髁状突静脉或较大的海绵窦。尤其是当颈静脉和海绵窦流出道发育不全时，导静脉和板障静脉可携带大量血液。从胚胎学角度看，硬脑膜窦主要在妊娠第二个月形成，并在妊娠期和出生后继续发育。硬脑膜发育的结果是整个硬脑膜覆盖物可能成为静脉血流的通道。主要通道如上矢状窦、横窦、乙状窦和直窦是沿着两个相邻硬脑膜层分离的边缘形成的，可能是由于血流动力学的原因。然而，近端上矢状窦可向镰侧走行，可夹层、开窗等。在病理状态下，特别是动静脉分流，硬脑膜可广泛参与动静脉瘘的引流，因为会提供额外的静脉出口，所以通常是有益的。就皮质系统和硬脑膜系统之间的联系而言，所有脑表面静脉必须在某一点上穿过硬膜下间隙到达硬脑膜。然而，也有一些特殊结构，如广为人知的硬脑膜“静脉湖”，通常出现在毗邻上矢状窦的额顶叶交界处，这些湖在上矢状窦硬脑膜瘘中起重要的血管构筑作用，并在切除矢状窦旁脑膜瘤时成为手术障碍。另外，在幕上硬脑膜中存在类似的通道，如Labbe静脉、颞浅静脉、外侧和内侧顶枕静脉等，似乎没有得到充分的重视。同时这些通道在某些硬脑膜瘘的血管构筑中的作用也未被充分认识到。因此，来自美国纽约大学医学院的M Shapiro等人开展了本研究，相关结果已于2020年7月发表在《American Journal of Neuroradiology》。

研究方法

连续纳入100名接受血管造影的患者进行回顾性审查，以确定幕上硬脑膜静脉通道的病例。该结构被定义为一个扁平的、双凸的硬脑膜静脉通道，其直径在硬脑膜平面上较大，在垂直于硬脑膜的平面上较小，横切面上的圆形皮质静脉或桥静脉连接到一个窦，如上矢状窦、横窦或乙状窦。主要的不确定性在于确定通道的长度，因为这会影响对患病率和临床重要性的估计。排除血管造影未完成或静脉疾病评估病例。小脑幕内的通道和矢状窦旁硬脑膜或镰下的静脉湖被排除在外。回顾了经血管造影证实的病例的MRI和CT，以确定硬脑膜静脉通道的相应外观。且回顾性分析了过往所行100个连续的硬脑膜瘘造影，以确定瘘管不是主要流入静脉窦段，而是直接减压到皮质静脉。

研究结果

100例患者平均58岁，其中63名女性，26例共有29条硬脑膜通道，表1中列出了详细信息，示例如图4-7所示。它们存在以下共同点：

根据形态学定义，其特征性外观是从皮质或桥静脉的圆形改变为硬脑膜静脉通道的扁平形。当桥静脉进入硬脑膜时，这种转变与成角或曲折有关（图1-4）。

多个皮质或桥静脉可流入同一个硬脑膜静脉通道，有时可从颈内动脉或椎动脉造影中看到（图2-4）。

大多数通道位于背侧，引流颞后区、顶叶区和枕区。Trolard/Rolandic组通常先流入大脑镰或副矢状窦硬脑膜通道，然后流入上矢状窦。这些静脉湖是幕静脉通道的另一个例子，在血管壁成像上似乎特别明显（图4）。

大多数通道与大口径皮质或桥静脉有关。研究者推测是由于硬脑膜是由脑膜原发性脑膜形成的，所以较大的流量可能导致硬脑膜静脉通道的持续存在。

平行于硬脑膜静脉段的斜位血管造影最适合于描绘血管的扁平化，有时会使相邻的内表呈扇形（图2）。

在无创性的选择中，T1加权像最有助于了解这些通道的硬脑膜性质并生成最佳重建影像。对比后的磁共振静脉造影也可以诊断；然而，由于磁共振成像在血管造影上的一个优点是能够最佳地显示硬脑膜通道和邻近的大脑和颅骨结构之间的关系，因此，在这些情况下，减影图像可能效果不佳。

图1. 典型的硬脑膜静脉通道（白色箭头）引流一个大的Labbe静脉（白色箭头）。A和B，血管造影图像。C和D，对比后T1轴向体源图像。E和F，上述轴位T1造影后数据集的容积再现重建。

图2. 硬脑膜静脉通道镜像。右颈内动脉（A和B）、左颈内动脉（C和D）和椎动脉（E和F）造影。右侧颞后静脉（白色箭头）流入硬膜静脉通道（白色箭头）。颞下静脉流入一个单独的硬脑膜静脉通道（虚线箭头）。这两个通道形成一个共同的硬脑膜通道（开放箭头），流入近侧横窦。

图3. 硬脑膜静脉通道伴有相关的蛛网膜颗粒（箭头）

图4. 大脑镰硬脑膜静脉通道血管壁显像（白色箭头）。

回顾了过往进行的硬脑膜瘘管造影后，发现有10例硬脑膜瘘（平均年龄58岁；5名女性；均为Cognard IV型/Borden III型），主要通过硬脑膜静脉通道段引流至皮质静脉，而非累及静脉窦壁。小脑幕瘘6例，幕上瘘4例，出血3例：幕下1例，幕上2例。

研究结论

研究发现幕上硬脑膜静脉窦通道似乎是一个未被认识的实体，但它们可能在某些硬脑膜瘘中起作用，未来仍需要更多相关研究进行探讨。

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