DWI-ASPECTS 0-5分并接受取栓治疗患者中梗死部位的意义 - 脑医汇 - 神外资讯

本研究旨在探索：基线头部磁共振弥散成像序列（DWI）ASPECTS评分0-5分同时接受了取栓治疗的患者中，梗死部位与大脑半球受累侧别对临床预后的影响。

——摘自文章章节

【REF: Panni P, et al. Neurology. 2020;doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000011096.】

研究背景

在AIS血管内治疗的随机对照临床试验中，低ASPECTS评分（0-5分）的患者大部分被排除在外。尽管如此，HERMES研究和多项前瞻性多中心登记研究均报告了该种患者从血管再通治疗获益的可能。值得注意的是，有观点认为梗死部位比缺血核心范围与预后关系更密切。在针对大梗死核心卒中进行的随机对照临床试验结果（LASTE、TENTSION，SELECT2研究）公布前，目前尚缺乏数据评估梗死部位对于ASPECTS 0-5患者临床结局的影响。评估梗死部位与功能预后的关系将进一步辅助临床医生对特定患者亚群的再灌注治疗做出最佳决策。本研究旨在探索：基线头部磁共振弥散成像序列（diffusion-weighted imaging，DWI）ASPECTS评分0-5分同时接受了取栓治疗的患者中，梗死部位与大脑半球受累侧别对临床预后的影响。

研究方法

研究人群

分析了2012年1月1日至2018年1月31日期间，缺血性卒中血管内治疗(Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS）登记研究(NCT03776877）数据中的基线DWI ASPECTS 0-5且接受血管内治疗（Endovascular therapy，ET）的所有前循环卒中患者数据。ETIS是一项进行中的多中心前瞻性观察性登记研究。在本研究中，仅当DWI序列显示高信号病灶呈现融合性才被定义为存在明确病灶，单一较小的点状高信号无法被认定为存在显著病灶。成功再灌注定义为最终mTICI分级为2b-3。

本研究的主要目的是评估基线DWI-ASPECTS评分中各梗死区域对临床预后的影响。本研究的主要终点是良好预后，定义为90天时mRS 0-2。此外，由于本研究纳入的患者人群中发生不良预后（90天mRS 3-6）的比例较大，因此我们也将整体mRS评分分数（0-6分）作为终点，评估影响评分变化的独立预测因子。将单因素分析（单因素有序回归模型）中对结局有显著影响的因素(P<0.2）纳入二分类多因素Logistic回归分析（mRS 0~2与mRS 3~6）和多因素有序回归分析（变化分析，mRS 0~6）。其中，ASPECTS评分中的10个ROI均被纳入到二分类多因素Logistic回归分析中，将显著影响结局的ROI（P<0.02）进一步纳入到多因素Logistic回归模型中。

本研究共采用了2种人群定义方法

1. 将全脑任一受累的DWI-ASPECTS感兴趣区（region of interest，ROI）统一纳入分析，而不考虑ROI所在的大脑半球侧别。进而确定半球受累是否为预后的独立预测指标。

2. 根据半球位置（左半球受累vs.右半球受累）将整体人群划分为两个亚组并分别纳入多因素回归模型，进而验证半球受累的侧别是否会进一步影响各DWI-ASPECTS ROI的临床意义。

研究结果

总体人群

共纳入344名基线DWI-ASPECTS 0-5（中位数4，IQR3-5）的患者。图1展示了应用DWI-MRI对低DWI-ASPECTS评分评估缺血性卒中患者的示例。93例（27%）患者获得功能独立（90天mRS 0-2），130例（37.8%）患者死亡。左半球受累156例（45.3%），右半球受累188例（54.7%）。各ROIs间不存在共线性。关于WI-I-ASPECTS的ROIs，脑叶中：岛叶最易受累（95.3%），其次是M2（87.8%）和M5（78.8%），深部结构以豆状核受累最多见（70.1%）。

图1. 在低DWI-ASPECT评分的缺血性卒中患者中应用DWI-MRI进行评估的示例。DWI-ASPECT=5分（图A和B）。DWI阳性的急性缺血性病变累及脑岛、M1、M2、M4和M5区。DWI-ASPECT=4分（图C和D）。DWI阳性的急性缺血性病变累及脑岛、内囊、M2、M3、M4和M5区。DWI-ASPECT=3分（图E和F）。DWI阳性的急性缺血性病变影响尾状核、豆状核、岛叶、M1、M2、M4和M5区。

多因素分析（二分类法或变化分析）中，受累半球的位置和DWI-ASPECTS的ROIs都不能作为结局的独立预测因素（表1和表2）。而成功再通（mTICI 2b-3）是90天mRS 0-2（aOR 2.2，95%CI 1.02-4.1；P=0.007）和残疾率降低（aOR 2.7，95%CI 1.2-6.5；P=0.017）的最强独立预测因素。

表1. 90天mRS独立预测因素的多因素有序回归分析（变化分析，mRS 0-6）

表2. 全脑整体分析及左右侧半球亚组人群中临床预后独立预测因素的二分类（mRS 0-2，mRS 3-6）多因素Logistic回归分析结果

梗死位置与受累半球侧别

将人群按照左右半球受累分成两组后：各危险因素、ASPECTS、血栓位置和受累的ROIs在两个亚组（左/右半球）中无显著性差异（P>0.05），而左半球受累患者的NIHSS较高（P<0.001）。

在二元分类（mRS 0-2和3-6两组）的多因素Logistic回归分析中，没有发现DWI-I-ASPECTS的各ROIs能够作为结局的独立预测因素（表2），然而，有序回归多因素分析（mRS 0-6）发现了两个ROIs能够作为残疾风险的独立预测因素：右侧大脑半球的M6区域（aOR 0.4，95%CI 0.2-0.7；P=0.003）和左侧大脑半球的内囊区域（aOR 0.36，95%CI 0.15-0.82；P<0.020）（表1）。

研究结论

在治疗前DWI-ASPECTS评分为0-5分的卒中患者中，梗死灶所在的特定部位以及大脑半球的左/右侧，均不应被视为接受MT治疗的排除标准。然而，在左/右侧大脑半球内部，均存在可能导致残疾风险增加的特定脑区。尽管有关的临床试验尚未结束，本研究可能能够为卒中管理方案提供有意义的信息，并指导卒中急性期后神经康复过程中护理人员的使用。

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