经鼻蝶内镜分期切除巨大垂体腺瘤一例（神经内镜系列十九）---浙二神外周刊（第277期）

“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！

提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com

前言

浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者男性，32岁，因“视物模糊1年”入院。

患者1年前无明显诱因出现视物模糊，左眼视力下降，双眼颞侧偏盲，逐渐加重，至当地医院就诊，磁共振检查考虑巨大垂体腺瘤（图1A、B、C），激素化验正常，患者为求进一步诊治来浙医二院就诊，门诊拟“垂体巨大腺瘤”收住入院。

图1. MRI影像提示巨大垂体腺瘤。第一次术前磁共振图像：A：T1冠状增强相；B：T1矢状增强相；C：T2相；术后1天CT复查提示肿瘤部分切除，颅内未出血：D：冠状位；E：矢状位；第一次术后5月磁共振图像显示鞍上肿瘤塌陷，与三脑室，视交叉空间分离：F：T1冠状增强相；G：T1矢状增强相；H：T2相。

既往史无殊。

入院查体：神志清，精神可，GCS评分：15分，对答切题，瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼颞侧偏盲，颈软无抵抗，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。

诊治经过

入院后完善各项检查，根据患者病史及影像学表现，诊断考虑为巨大垂体腺瘤，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，决定行内镜下经鼻蝶入路手术切除。

手术经过

患者全麻后取仰卧位，常规消毒铺巾，鼻腔消毒。取右侧单鼻孔入路，暴露蝶窦，去除蝶窦粘膜，扩大去除鞍底骨质，切开硬脑膜后可见肿瘤组织，质韧，血供丰富，后采用刮匙向各个方向刮除肿瘤组织，可刮出色鲜红、质韧伴条索样肿瘤组织，考虑瘤腔渗血明显，肿瘤全切困难，为避免肿瘤切除过程中鞍膈破裂，出血至鞍上颅内，故决定终止手术，予部分切除鞍内肿瘤，术中未见脑脊液漏，明胶海绵填塞止血。

术后第一天视力有所改善，CT检查提示肿瘤部分切除，颅内未见出血（图1D、E）。术后五月复查磁共振见肿瘤下陷至鞍内（图1F、G、H），与三脑室，视交叉空间分离，遂决定再次行内镜下经蝶垂体肿瘤切除术，第二次术中可及鞍隔塌陷，鞍膈与肿瘤粘连明显，其中可见一处硬脑膜破损见脑脊液流出，肿瘤血供仍较丰富，予分块切除，检查鞍内各方向，全切除肿瘤。同时取右侧大腿脂肪、阔筋膜修补鞍底，再予明胶海绵填塞，人工脑膜进一步修补鞍底，生物胶修补破损，明胶海绵进一步封堵鞍底。粘膜瓣回纳，膨胀海绵填塞双侧鼻腔。术程顺利。

第二次术中操作视频如下：

第二次术后1年复查垂体MRI提示病灶全切（图2）。

图2. 术后1年复查MRI提示病灶无残留。A：T1相；B：T1矢状位增强相；C：T1冠状位增强相。

病理结果

术后病理回报：垂体腺瘤。结合免疫组化及特殊染色结果，符合促性腺激素细胞腺瘤。免疫组化结果：ACTH-，Prolactin-，GH-，FSH-，LH+，TSH-，ER -，PIT -1+，SF-1+，T-PIT-，SSTR2-，P53-，Ki-67 1%+，Syn+。特殊染色结果：PAS-，网状纤维染色，网状纤维破坏（图3）。

图3. 术后病理：垂体腺瘤。

讨论

巨大垂体腺瘤（Giant Pituitary Adenoma，GPA）通常指的是直径大于4cm的垂体腺瘤，约占所有垂体腺瘤的5-15%^[1]。因其占位效应明显，与颈内动脉、海绵窦、视神经及下丘脑关系密切，导致其手术难度大、风险高、全切困难。如何最大范围切除肿瘤并降低术后并发症，一直是神经外科面临的巨大挑战。巨大垂体腺瘤的手术入路可分为经蝶入路、开颅手术及联合入路三类，其中联合入路又分为开颅和经蝶入路联合切除肿瘤以及经蝶和开颅分期切除肿瘤。目前，神经内镜或显微镜下经蝶手术是大多数垂体腺瘤的标准治疗方法，其优势是脑损伤小，适用于突入鞍内的垂体腺瘤，缺点是术中合并出血止血困难，存在术后脑脊液漏的风险。开颅手术可以清楚地显露鞍上结构，能够最大化地切除肿瘤，视神经减压效果良好，适用于哑铃状腺瘤或突破鞍隔，向海绵窦方向延伸的肿瘤，缺点是对脑组织牵拉损伤较大，对视神经骚扰明显。联合入路则适用于肿瘤呈不对称外形或巨大肿瘤侵入中颅窝者，经颅与经蝶联合切除肿瘤能尽可能多地全切肿瘤。联合入路中，有外科医生提出分期Two step手术策略，即首先执行一次手术，然后数周或数月后执行第二次手术；也有外科医生同时经颅和经蝶联合手术单次切除肿瘤^[2]。这些手术策略各有优缺点，因此个体化治疗和手术计划是必不可少的。

回顾本例GPA，我们采取了分期Two step内镜经蝶手术切除原因主要有以下几点。首先，该肿瘤巨大，突破鞍隔，与三脑室、视交叉粘连明显，同时肿瘤质韧伴条索样，单次切除难度大，且易造成三脑室壁、下丘脑，视交叉等重要结构损伤；其次，该肿瘤血供丰富，术中出血十分明显，如果强行切除肿瘤，有可能导致瘤内出血至鞍上或脑室内，造成严重的手术并发症；再者，本例患者束腰征不明显，通过内镜经蝶入路去除大部分鞍底骨质并切除鞍隔下方的肿瘤之后，鞍上的肿瘤有机会自动下降至手术视野并与三脑室，视交叉分离，便于二期经蝶切除肿瘤。考虑到GPA经蝶手术切除不完全时会使患者面临术后肿瘤残端出血的风险，我们第一次手术时并没有将鞍隔打通，即使术后出血也不至于导致脑内血肿。本例肿瘤如果同时经蝶和开颅联合入路切除也有许多缺点，包括手术时间延长，感染风险增高，以及其他潜在的手术并发症^[3]。

GPA分期手术二次手术时机的选择主要取决于鞍上肿瘤下降的速度。有学者通过影像学随访证明：直径<2.5cm的残余肿瘤，在术后5周左右可完全塌陷入鞍内，无严重下丘脑并发症出现^[4]。如果鞍上肿瘤无法自发下降至鞍内，国外有学者提出泵送技术，即通过腰椎穿刺将空气或生理盐水打入蛛网膜下腔，从而使鞍上池和肿瘤包膜强行剥离，加速肿瘤下降，最终将塌陷的肿瘤完全切除。据其报道，在124例鞍上肿瘤经蝶入路手术中，只有26例自然下降，88例采用泵送技术中，完全成功56例，部分成功20例，无效12例，所有患者均无并发症或不良反应^[5]。对于鞍上残余肿瘤直径>2.5cm且术后无法塌陷入鞍内者，则可以选择开颅手术二次切除。

最后，GPA的手术治疗可以引用现代神经外科手术之父Harvey Cushing说过的一句话，“it is certain that no method is applicable for all conditions of pituitary tumor and that for some no satisfactory procedure has been devised”，即没有哪一种手术方法适用于所有垂体肿瘤，并且有些肿瘤是没有理想治疗方法的。对于GPA，无论经蝶、开颅还是联合入路，手术的目的都必须是最大限度保证手术安全，且使患者术后生活质量良好。虽然手术目的是完整切除肿瘤，但如果有危及患者生命的风险，根治性切除就不再是当务之急。因此，对于富有挑战性的GPA而言，手术方法的选择也需要根据患者的年龄、意愿、整体情况和肿瘤特点而定，分期Two step手术策略也是不错的选择。

参考文献

1. Sinha S, Sharma BS. Giant pituitary adenomas-an enigma revisited.Microsurgical treatment strategies and outcome in a series of 250 patients. Br J Neurosurg. 2010; 24:31-39.

2. Leung GK, Law HY, Hung KN, et al. Combined simultaneous transcranial and transsphenoidal resection of large-to-giant pituitary adenomas. Acta Neurochir(Wien). 2011; 153:1401-1408.

3. 段高伟, 宋志斌, 王龙等. 巨大型垂体腺瘤手术治疗新进展. 世界最新医学信息文摘2019; 第19卷第59期.

4. 贺振华, 袁静敏, 李强等. 巨大垂体腺瘤的诊治. 中国微侵袭神经外科杂志 2014.11.20; 第19卷11期.

5. Spaziante R, Divitiis E. Forced subarachnoid air in transsphenoidal excision of pituitary tumors (pumping technique) J Neurosurg. 71:864-867, 1989.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科沈智伟医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。