美国脑外伤基金会重型颅脑损伤去骨瓣减压指南更新（2020版）

加拿大曼尼托巴大学神经外科的Gregory W. J. Hawryluk等整合去颅骨减压术治疗外伤后颅内压增高的临床研究以及重型颅脑损伤患者的颅骨切除术临床试验结果，对指南进行更新，保留先前的一条ⅡA级临床证据建议，并增加3条ⅡA级临床证据建议，结果发表在2020年9月的《Neurosurgery》上。

——摘自文章章节

【Ref: Hawryluk GWJ, et al. Neurosurgery. 2020 Sep 1;87(3):427-434. doi: 10.1093/neuros/nyaa278.】

研究背景

重型颅脑外伤（TBI）患者的治疗关键是降低增高的颅内压（ICP）。去骨瓣减压术（DC）是治疗颅内压增高的重要手段，但是目前对手术时机和患者选择仍存争议。2017年出版的《脑外伤基金会重型创伤性脑损伤管理指南》第四版为DC提供2条ⅡA级临床依据。加拿大曼尼托巴大学神经外科的Gregory W. J. Hawryluk等整合去颅骨减压术治疗外伤后颅内压增高的临床研究（RESCUEicp）以及重型颅脑损伤患者的颅骨切除术（DECRA）临床试验结果，对指南进行更新，保留先前的一条ⅡA级临床证据建议，并增加3条ⅡA级临床证据建议，结果发表在2020年9月的《Neurosurgery》上。

研究结果

作者指出，第四版指南中，对于DC的两条ⅡA级临床证据是：

1. 根据损伤后6个月的GOS-E量表评分结果统计分析，弥漫性脑损伤伴ICP增高达极值的严重TBI患者，在1个小时内ICP大于20mmHg持续15分钟以上者，不建议行双额DC减压术，因对改善患者预后无效。但手术能够降低ICP，并最大程度减少患者在ICU的住院时间。

2. 建议使用较大的额颞顶区去骨瓣减压术，骨瓣不小于12×15cm或15cm，这样可以降低重型TBI患者的死亡率并改善神经系统预后。

2017年指南发布之后，随着DECRA和RESCUEicp临床试验的12个月数据揭晓，作者删除第一个建议，并重申第二个建议。此外，还提供3条ⅡA级新建议：

1. 建议对临床上超过72小时的难治性ICP患者，行去骨瓣减压术，以降低患者死亡率和获取良好的预后。（新增）

2. 不建议对72小时内的难治性ICP增高患者进行新的去骨瓣减压术，来争取降低患者死亡率和获得良好的预后。（新增）

3. 建议采用切除较大的额颞骨瓣，骨瓣直径不小于12×15cm或15cm，以降低重度TBI患者的死亡率并改善神经系统预后。（保留第四版指南）

4. 建议将去骨瓣减压术用于治疗早期或晚期的难治性ICP增高，以降低ICP和缩短患者在ICU的住院时间，尽管这些因素与良好预后之间的关系尚不确定。（新增）

其中新建议1与RESCUEicp研究的阳性结果有关，新建议2与DECRA研究的阴性结果相关。建议4在两项研究中是一致的。

结论

总之，对于重型TBI患者，DC仍然是一种治疗选择。目前已经有足够的证据表明，DC能够降低ICP，过小的骨瓣与患者不良预后密切相关，但是临床上仍缺乏长期随访的确切结果。对于指南的更新，作者建议将证据用于临床实践，同时必须进行高质量的临床RCT试验验证。

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