豆纹动脉动脉瘤系统回顾

目前尚不清楚豆纹动脉（LSA）动脉瘤的病因和最佳治疗方式。该研究旨在系统回顾LSA动脉瘤患者的人口学特征、临床表现、诊断、治疗和预后，报道如下。

——摘自文章章节

【REF: David EHG, et al. World Neurosurgery. 2020 Aug 22. doi：10.1016/j.wneu.2020.08.160】

研究背景

豆纹动脉（LSA）动脉瘤是一种罕见的脑血管疾病，最常见的表现是动脉瘤破裂，引起脑出血（ICH）、脑室内出血（IVH）或蛛网膜下腔出血（SAH）。目前尚不清楚LSA动脉瘤的病因和最佳治疗方式。该研究旨在系统回顾LSA动脉瘤患者的人口学特征、临床表现、诊断、治疗和预后，报道如下。

研究结果

该分析共纳入71项研究，包括112例LSA动脉瘤（表1）。

表1. LSA动脉瘤特点

人口学特征

LSA动脉瘤男性54例（49％），女性56例（51％）；年龄2个月~83岁，平均年龄44.5岁。25％合并高血压病，17％合并烟雾病，6％合并动静脉畸形。此外，27例（26%）患者发现额外动脉瘤，数量为1~8个，中位数为2个。其中，5例患者额外动脉瘤位于LSA区域，3例患者位于后循环，12例患者位于大脑中动脉区域，13例患者位于动脉环。另外，颅内多发动脉瘤患者中有11例合并高血压病（40.7％），3例合并烟雾病（11.1％），1例合并动静脉畸形（3.7％），1例为中枢神经系统原发性血管炎（3.7％）。

LSA动脉瘤特点

LSA动脉瘤大小1~19mm，平均大小3.88mm。62例（55％）位于右侧LSA，43例（38％）位于左侧LSA，1例为双侧。67例LSA动脉瘤描述了具体位置，其中47例（70％）位于LSA远端，20例（30％）位于LSA近端。

临床表现

112例患者中109例描述了动脉瘤破裂与否，85例（78％）为破裂动脉瘤，24例（22％）为未破裂动脉瘤。

未破裂动脉瘤

7例（28％）因不同部位动脉瘤破裂或血栓动脉瘤而被发现未破裂LSA动脉瘤。7例（28％）因烟雾病、脑肿瘤或动静脉畸形随访时被发现，提示LSA动脉瘤与其它血管畸变关系密切。此外，2例（7％）因颅内动脉瘤家族史被发现。4例（15％）因震颤、共济失调、头痛和三叉神经痛等被发现。可见，未破裂LSA动脉瘤通常无明显症状。

破裂动脉瘤

85例LSA动脉瘤破裂，40例（47％）ICH，34例（40％）IVH和32例（38％）SAH，其中一些病例表现为多发颅内出血。最常见的症状是：头痛（47％），局灶性神经功能缺损，例如偏瘫和/或构音障碍（33％），精神状态改变（31％），呕吐（20％），颈强直（6％）和癫痫发作（2％）。破裂动脉瘤临床表现根据LSA的部位不同，远端动脉瘤与局灶性神经功能缺损相关性更大（p=0.003）。远端动脉瘤更多表现为ICH或IVH，近端动脉瘤更多表现为SAH。

诊断

根据临床表现，影像学检查是LSA动脉瘤的重要诊断依据。通常CT（86.2％）作为首选检查方式，用于脑卒中（即重度头痛、精神状态改变和/或局灶性神经功能缺损），LSA动脉瘤破裂或颅内多发动脉瘤合并未破裂LSA动脉瘤患者筛查。第二个常用检查MRI（9.6％）多用于无症状患者。血管造影检查是明确LSA动脉瘤的金标准。

治疗

53例（48.2％）手术治疗，33例（30.0％）保守治疗，23例（20.9％）血管内治疗，1例（1％）放射外科治疗。破裂与未破裂LSA动脉瘤治疗见图1。根据不同疗法，破裂与未破裂LSA动脉瘤的临床特点见表2和表3。

图1. 破裂与未破裂LSA动脉瘤的治疗方式

表2. 根据不同疗法，未破裂LSA动脉瘤的临床特点

表3. 根据不同疗法，破裂LSA动脉瘤的临床特点

手术治疗

手术治疗53例，其中42例（81％）为破裂动脉瘤。27例报告了手术入路，最常见的是经侧裂入路（48.1％），其次是经皮层入路（25.9％）。其它有半球间经胼胝体入路（11％），经脑沟/脑室入路（3.7％），对侧经胼胝体入路（3.7％），以及内镜联合显微镜下经侧脑室前角入路（3.7％）。另一方面，处理远端动脉瘤时，可导航下经皮层脑室穿刺或3D无框架导航下经皮层夹闭动脉瘤。

17例报告了动脉瘤闭塞情况，其中14例（82％）完全闭塞，3例（18％）部分闭塞。9例报告了夹闭后LSA通畅情况，其中6例（67％）残余LSA通畅。25例报告了患者预后，其中19例（76％）神经功能恢复，5例（20％）神经功能无明显改善，1例（4％）死亡。

血管内治疗

血管内治疗23例，其中12例（52％）为破裂动脉瘤。最常用的是NBCA栓塞治疗8例（35％）；其次是弹簧圈栓塞治疗5例（22％）；血流导向装置治疗4例（17％）。其它有支架辅助弹簧圈栓塞1例（4.5％），IBCA治疗1例（4.5％），Onyx 18治疗2例（9％），Histocryl治疗1例（4.5％）和球囊辅助栓塞1例（4.5％）。13例报告了术后动脉瘤残留情况，其中12例（92.3％）完全闭塞。1例动脉瘤复发。术后5例（62.5％）神经功能完全或部分恢复，3例（37.5％）无明显改变。

保守治疗

保守治疗33例，其中28例（84.9％）为破裂动脉瘤。10例症状自发缓解，3例需要积极医学干预（例如脑室腹腔分流、脑室外引流或长期住院），2例给予药物治疗。18例报告了患者预后：10例（55％）神经功能有所恢复，3例（16.6％）病情稳定，2例（11％）神经功能加重，3例（16.6％）死亡。

立体定向放射外科治疗

伽马刀治疗一例既往体健22岁女性患者，因远端LSA区域动脉瘤破裂出现ICH。保守治疗3周后，行立体定向放射外科治疗，在动脉瘤的边缘给予20Gy照射。动脉瘤闭塞，患者完全康复。

患者预后

50例报告了患者预后，其中66％部分或完全恢复，22％神经功能无明显改变，4％神经功能加重，8％患者死亡。

死亡率

4例患者死亡，均为破裂动脉瘤。2例患者，建议行手术治疗，但家属拒绝。1例患者动脉瘤夹闭术后出现肺部并发症。1例患者接受了保守治疗，因动脉瘤再次破裂，在就诊第14天死亡。

研究结论

LSA动脉瘤是一种罕见的脑血管疾病，最常见的临床表现是动脉瘤破裂导致颅内出血，与之相关的危险因素有待阐明。该研究结果表明LSA动脉瘤破裂与高血压病相关性较小，而LSA远端动脉瘤与高血压病相关性较大。LSA动脉瘤最佳治疗方式尚未阐明，通常神经功能可在一定程度上自行恢复，这与治疗无关。因而保守治疗、血管内治疗和手术治疗均应根据患者具体情况调整，以实现个体化治疗。

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