当WEB位于正确的位置，血流冲击点就位于WEB金属网丝密度最高的中心，当WEB倾斜则导致血流冲击点偏向WEB金属网丝密度较低的外周区域，就可能导致WEB装置内血栓不完全形成。其他可能导致BOSS 1级的因素包括较大的动脉瘤颈、WEB宽度和WEB装置偏小。
——摘自文章章节
【REF：Nawka MT, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;41(7):1232-1237. doi:10.3174/ajnr.A6605】
研究背景
目前研究证实WEB（Woven EndoBridge）治疗颅内宽颈动脉瘤是可行有效的，但由于存在动脉瘤复发的风险，需要进行长期影像学随访验证其稳定性。在随访中偶尔可以发现WEB腔内残余血流。之前的WEB闭塞评分修订为Bicêtre闭塞量表评分（Bicêtre Occlusion Scale Score，BOSS）。WEB腔内残余血流现象（BOSS 1级）与动脉瘤破裂风险尚不明确。本研究旨在评估中期DSA随访时BOSS 1级的影响因素。我们初步假设瘤腔内WEB轴的偏转导致WEB腔内残余血流。当WEB位于正确的位置，血流冲击点就位于WEB金属网丝密度最高的中心，当WEB倾斜则导致血流冲击点偏向WEB金属网丝密度较低的外周区域，就可能导致WEB装置内血栓不完全形成。其他可能导致BOSS 1级的因素包括较大的动脉瘤颈、WEB宽度和WEB装置偏小。
研究方法
选取2014年2月至2018年12月在单中心使用WEB治疗的动脉瘤患者进行回顾性分析。纳入患者要求至少一次DSA随访（平均术后6个月）。未破裂动脉瘤择期治疗前1周开始服用阿司匹林100mg Qd和氯吡格雷75mg Qd，围手术期抗凝用应用2500 IU肝素。在破裂动脉瘤患者中，术中给予250mg阿司匹林。在所有患者术后6周内继续服用阿司匹林100mg/天，当WEB突入载瘤动脉内，则加用氯吡格雷75mg/天。
随访包括6个月的MRA和DSA以及18个月的MRA长期随访。使用BOSS评分评估动脉瘤闭塞率：0=动脉瘤不显影，0’=近端凹部滞留，1=WEB内血流滞留，2=瘤颈残留，3=动脉瘤体残留（瘤壁与WEB之间显影。根据WOS评估中期随访DSA和长期随访MRA时动脉瘤闭塞程度：WOS A=动脉瘤完全闭塞，WOS B=瘤颈部残留，WOS C=动脉瘤腔残留。
此外还要在正位像和侧位像测量WEB与动脉瘤轴的偏差角度，依据偏差角度将动脉瘤分为3组：A（0°-15°），B（16°-30°）和C（31°-45°）。动脉瘤轴定义为朝向动脉瘤颈平面的垂直线。收集WEB宽度和动脉瘤颈宽度。
研究结果
中期和长期随访时间分别为术后5.5-7.8个月（中位数6.1个月）和14-24个月（中位数18个月）。总体人群中，女性为52/65（80％），男性为13/65（20％），平均年龄为55.0±9.6岁（范围30-81岁）。在67例动脉瘤中53例未破裂（79.1％），14/67例（20.9％）为破裂动脉瘤，其中有3例因介入或夹闭治疗后动脉瘤复发而再次治疗。67例动脉瘤分布位置分别为：前循环46例（68.7％）（前交通动脉22例；大脑中动脉6例；颈内动脉15例；脉络膜前动脉1例；后交通动脉2例），21/67（31.3％）动脉瘤位于后循环（基底动脉17例；PICA 4例）。其中2例患者（3.1％）发生术中血栓栓塞事件，均通过替罗非班静脉给药和双抗治疗3个月，随访时均无永久性神经功能障碍。所有患者未出现造影剂过敏或出血事件。2例患者额外放置支架。52位患者接受了WEB 21的治疗，15位患者接受了WEB 17治疗。53/65例患者（81.5％）有中期随访的mRS评分，其中48例mRS=0（90.6％）。mRS=1有1例（1.9％），mRS=2有3例（5.7％），mRS=4有1例（1.9％）。
在中期随访DSA中，BOSS 1级有11/67例（16.4％）。其中有10例（91％）位于前循环（前交通动脉6例；颈内动脉3例；后交通动脉1例），而BOSS 1级还有1例（9％）位于PICA。所有BOSS 1级均为未破裂动脉瘤。在中期随访时，BOSS 1级均无术后出血发生。BOSS 1级的3例患者（27％）和对照组（包括其余BOSS评分）的8例患者（14％）在中期随访时接受抗血小板治疗（阿司匹林）。
中期随访DSA进行WOS分级后，BOSS 1级队列中9例患者（82％）动脉瘤完全闭塞，1例患者（9％）瘤颈部残留，1例患者（9％）动脉瘤腔残留。在对照组中，45例患者（81％）动脉瘤完全闭塞，8例患者（14％）瘤颈部残留，3例患者（5％）动脉瘤腔残留。BOSS 1组与对照组之间无显著差异（[IQR]：1±0：1±0；P=0.961）。对BOSS 1队列8名患者（73％）进行长期MRA随访，均显示动脉瘤完全闭塞（100％）。在对照组中，56例患者中有32例（57％）接受长期MRA随访。22例表现出动脉瘤完全闭塞（69％），8例瘤颈部残留（25％），2例动脉瘤腔残留（6％）。
表1显示了所有动脉瘤中期随访时的BOSS分级。11例BOSS 1级患者中，有3例在治疗后1年进行DSA长期随访（27.3％），而8例患者未进行（72.7％）。在2例患者中，长期DSA仍证实BOSS 1级。在1例患者中，术后1年后随访BOSS 1级现象消失（图1）。
表1. 患者中期随访时BOSS分级
图1. 两名前交通动脉瘤患者DSA（患者1：A-D；患者2：E-H）；箭头指示在随访中BOSS 1级的WEB残留。A. 使用WEB 27治疗的患者术后DSA；B. 6个月随访DSA；C. 6个月随访CT；D. 1年随访CT；E. 使用WEB 21治疗的患者术后DSA；F. 7个月随访DSA；G. 7个月随访CT；H. 1年随访CT。
表2详细列出了BOSS 1级和其他BOSS等级患者WEB轴偏差等级。在BOSS 1队列和所有其他BOSS等级之间，WEB设备在正位上的轴偏差显著不同（17±17：7±11；P=0.023）。评估侧位像时，两组之间无显著差异（10±10：8±9；P=0.169）。
表2. WEB轴偏差的分级
根据每个动脉瘤平均宽度的测量值和相应的WEB选择表，在BOSS 1级患者和其他BOSS等级患者之间，WEB宽度没有明显差异（6±1：6±2；P=0.296）。两组间动脉瘤颈最长直径（4.0±1.4：4.0±1.9mm；P=0.446）或动脉瘤颈最短直径（3.1±1.5：3.2±1.4mm；P=0.697）均未观察到显著差异。动脉瘤颈部表面积也无显著差异（9.6±7.6：10.0±8.0mm2；P=0.588）。
在57/67例患者（85.1％）中WEB尺寸合适，而在10/67例患者（14.9％）中WEB尺寸偏小（n=8）或尺寸偏大（n=2）。在中期随访中，WEB大小与BOSS 1级无关（P=0.664）。WEB尺寸不合适的患者的瘤颈部或动脉瘤复发率明显高于WEB尺寸合适的患者（1±1.3：0±0；P＜.001）。使用WEB 17和WEB 21治疗的患者之间没有观察到显著差异（1±1：1±0；P=0.227）。
研究结论
在WEB治疗的患者中，中期随访会出现BOSS 1级，与WEB和动脉瘤轴的偏差有关。WEB大小不合适通常不会导致BOSS 1级，但是它是瘤颈或动脉瘤复发的危险因素。但仍需长期DSA随访进一步评估BOSS 1级的临床影响及与动脉瘤复发和再出血之间的潜在关联。
