自发性多发性脑脊液漏伴术中发生三叉神经心脏反射一例（神经内镜系列十八）---浙二神外周刊（第276期）

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前言

浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女性，58岁，因“脑脊液漏修补术后3月余，再发18天”入院。

患者3月余前在家中无明显诱因下发现鼻腔持续流出少量水样液体，色清，于当地医院就诊，副鼻窦CT及头颅磁共振示左侧筛顶缺损，脑脊液鼻漏，遂行“脑脊液鼻漏修补术”，术后鼻腔流液症状消失。18天前患者再次出现鼻腔间歇性流出少量水样液体，色清，弯腰、低头可引起症状加剧，未予重视，14天前晨起自测体温升高，最高达38℃，口服抗生素后体温恢复正常。现患者为求进一步诊治，于浙医二院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收住入院。病程中，患者神清，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，近来体重无明显增减。既往无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，伴长期头痛。患者30年前行“阑尾炎”手术，具体不详；3月前因“脑脊液鼻漏”于当地医院行“脑脊液鼻漏修补术”，术后恢复良好。

入院查体：神志清，精神可，BMI 23。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，视力、视野粗测可。全身浅表淋巴结未及肿大。面貌无殊，额纹对称，嘴角伸舌无歪斜。低头时可见右侧鼻孔澄清液体流出。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部可见陈旧性手术疤痕，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢无浮肿，四肢肌力V级，四肢浅感觉对称，双足背动脉可及，病理征阴性。

辅助检查：患者提供的第一次术前当地医院的影像资料（图1）提示：筛顶骨质薄弱、不连续，似有缺损，蝶窦腔积液。筛顶可疑脑脊液信号流入筛窦，似与蝶窦相连，蝶窦腔积液。通过我们回顾患者第一次术前影像还发现：右蝶窦侧壁缺损，蝶窦腔内不均匀信号，不排除脑组织疝入蝶窦腔可能。本次术前副鼻窦CT平扫（图2）提示：双侧嗅沟增宽，颅底筛窦顶壁连续性中断，周围小斑片模糊影，下缘筛窦小房内少量液体影，右侧筛窦部分骨质缺如。左侧嗅沟区脑脊液积聚，部分脑脊液信号与筛窦相通。中颅窝底、蝶窦前下壁部分骨质缺如，右侧蝶窦腔积液，右侧上颌窦黏膜稍增厚。本次术前磁共振脑脊液电影成像（图3）提示：左侧嗅沟区脑脊液积聚，部分脑脊液信号与筛窦相通。右侧中颅窝底、蝶窦前下壁可见局部脑脊液信号，似与右侧颅内相连。结合以上影像资料：考虑右侧蝶窦腔积液可能源于颅底筛窦顶壁（原手术区域或附近）或蝶窦右外侧壁。余术前常规检查未见明显异常。

图1. 第一次术前当地医院的影像。术前CT矢状位（A）、冠状位（B），箭头处示筛顶骨质薄弱、不连续，似有缺损，蝶窦腔积液；术前磁共振脑脊液电影（C、D），箭头处示筛顶有脑脊液流出，蝶窦腔积液；两者似通过筛窦相连；我们回顾患者第一次术前影像（E、F）发现：箭头处示右蝶窦侧壁缺损，蝶窦腔内不均匀信号，考虑脑组织疝入蝶窦腔可能。

图2.第二次术前CT平扫。A：箭头处示双侧嗅沟增宽，颅底筛板处连续性中断，周围小斑片模糊影，下缘筛窦小房内少量液体影，右侧筛窦部分骨质缺如。左侧嗅沟区脑脊液积聚，部分脑脊液信号与筛窦相通，提示蝶窦腔积液可能源于筛顶缺损；B：箭头处示蝶窦上壁积液，不排除脑脊液自筛顶漏出后沿筛窦流入蝶窦；C、D：箭头示右侧蝶窦腔积液可能源于蝶窦外侧壁缺损，红色箭头示漏口走行。

图3.第二次术前磁共振脑脊液鼻漏电影成像。A：箭头示左侧嗅沟区脑脊液积聚，部分脑脊液信号与筛窦相通；B：箭头示蝶窦腔积液似与筛顶缺损相连，同时可见空泡蝶鞍；C：箭头示右侧中颅窝底、蝶窦前下壁可见局部脑脊液信号，似与右侧颅内相连，提示蝶窦腔积液可能源于蝶窦外侧壁缺损；D：箭头示蝶窦内不均匀信号，考虑脑组织疝入蝶窦腔可能。

诊治经过

患者入院后完善相关检查及各项术前准备，科室讨论认为：根据患者临床症状及影像学表现，患者脑脊液漏诊断明确，但脑脊液漏定位待明确，术前检查未见明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，有探查并修补指征。经充分讨论手术方案及注意事项后，决定行内镜下经鼻脑脊液漏修补术。

手术经过

患者全麻达成后，取左侧卧位，标记腰4-腰5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，取腰椎穿刺针逐层穿刺，突破感明显后拔除针芯，见清亮脑脊液流出，取腰大池引流管一根（SOPHYSA，不带导丝），顺穿刺针插入引流管，长约15cm，拔出穿刺针，管口缝合一针，敷贴妥善包扎。再取平卧位。鼻腔填塞肾上腺素棉片收缩粘膜。常规消毒铺巾，鼻腔及右侧大腿消毒。左侧大腿外侧4cm切口，取脂肪及阔筋膜、肌肉备用。再次右侧鼻腔内消毒，肾上腺素棉片收缩粘膜。以下操作在内镜下完成。内镜下清除鼻腔分泌物，探查前次手术修补筛板位置，见粘膜完整，鼓肺试验此处未见活动性脑脊液流出。内镜下探查蝶筛隐窝见右测蝶窦开口附近可见清水样液体。分离粘膜，打开蝶窦开口，磨除右侧蝶窦前壁骨质，进入右侧蝶窦腔内，剥除蝶窦粘膜，暴露蝶窦骨质，见蝶窦内后、上壁骨质完整，无缺损。再次鼓肺试验见脑脊液从右侧蝶窦外侧壁流出，考虑为脑脊液漏口。进一步向右侧扩大蝶窦前壁，显露蝶窦外侧隐窝。见脑组织疝入蝶窦，电凝切除此部分组织，进一步明确漏口位于蝶窦右外侧壁。取备用肌肉浆填塞漏口，制作左侧鼻中隔粘膜瓣，平整贴敷于右侧蝶窦腔及后筛窦表面，再取脂肪填塞加固，速即纱固定，明胶海绵第二层修补。颅底重建压迫粘膜瓣时，出现多次心律失常，血压降低，停止操作数秒后心律血压恢复正常（图4）。考虑为三叉神经心脏反射，为避免膨胀海绵术后体积增加，蝶窦腔压力增大再次诱发该反射，故取碘仿纱条填塞。术中所见如图5。

图4.术中心律血压异常。A：在蝶窦填塞时，稍用力按压，患者的心电监护立即显示心律异常、心率无法测出及血压降低，但脉压未见明显异常；B：立即停止操作，数秒后，心电监护示恢复窦性心律，血压也恢复正常。

图5.简要手术过程。A：第一次修补部位，术中探查，经鼓肺试验，未见活动性脑脊液漏；B：探查鼻腔，见右侧蝶窦开口有澄清脑脊液流出；C：向右外侧扩大蝶窦前壁，可见脑组织疝入蝶窦内；D：定位漏口，蝶窦右外侧壁可见搏动性脑脊液溢出；E：肌肉浆填塞漏口，并用对侧带蒂粘膜瓣重建鞍底；G：蝶窦填塞时出现三叉神经心脏反射。

术后第四天拔除腰大池引流管，继续观察一天后患者无明显脑脊液鼻漏，无发热，于术后第五天带碘仿纱条出院（建议出院一周后当地医院拔除）。术后第一天复查头颅CT平扫（图6）可见蝶窦外侧隐窝处修补用软组织影，鼻道及蝶窦积液，颅内无明显积气。

图6.术后第一天复查头颅CT平扫。图A箭头示蝶窦外侧隐窝缺损处填塞的肌肉及覆盖的鼻中隔粘膜瓣；图B示颅内无明显积气。

讨论

脑脊液漏是神经外科相对常见的疾病，常见病因如创伤、肿瘤相关、医源性等，均为继发性脑脊液漏。自发性脑脊液漏以往被认为相对少见。然而，近年来，自发性脑脊液漏的发生率正不断升高。有数据表明，自发性脑脊液漏在所有病因致脑脊液漏中的占比从2000年前的3-5%上升到了2000年后的14-46%，这可能与肥胖人口增多、对脑脊液漏的认识及文献报道增加、创伤性脑脊液漏减少有关^[1]。

多发性自发性脑脊液漏的原因与机制。目前认为，自发性脑脊液漏与高BMI、高颅内压、空泡蝶鞍综合征、蛛网膜粒压迹等有关。自发性脑脊液漏患者通常被认为有持续性或间歇性的颅内压升高。因此最可能的机制是颅底薄弱部位受到持续、脉冲性的压力作用，使颅底骨质和硬膜受到不断侵蚀，最终形成瘘管。Psaltis的研究显示了自发性脑脊液漏患者与健康人的颅底厚度确有差异，尽管两者的联系仍不能明确。考虑到上述原因和机制，自发性脑脊液漏患者容易出现多处颅底缺损，且有较高的复发风险。筛顶、筛板和蝶窦外侧隐窝是自发性脑脊液漏最常发生的位置。Lieberman对44例自发性脑脊液漏患者的回顾性研究印证了这一点（图7）^[1]。本例患者导致脑脊液漏的颅底缺损的位置正位于蝶窦外侧隐窝。蝶窦外侧隐窝的缺损常紧邻三叉神经上颌支，过去一直被认为是先天性裂，称Sternberg管。然而，这种观点正受到质疑。Baranano认为，基于胚胎发育过程，Sternberg管应出现在眶上裂内侧，同时也在圆孔和三叉神经上颌支的内侧。事实上，蝶窦外侧隐窝的尤其是靠近三叉神经上颌支外侧的显著气化、骨质变薄的部位才是脑脊液漏发生的主要位置^[2]。也就是说，蝶窦外侧隐窝的缺损常在在三叉神经上颌支外侧，因此不能认为是Sternberg管未闭所致。此外，本例患者虽无肥胖，但磁共振提示有空泡蝶鞍、既往头痛病史，因此不排除存在长期高颅压状态。

图7. Lieberman对44例自发性脑脊液漏患者的回顾性研究。其中14例发生在蝶窦外侧隐窝，25例发生在筛板。

多发性自发性脑脊液漏的诊断。定性诊断包括常见症状如水样鼻漏、头痛、眩晕等，部分患者有急性脑膜炎或复发性脑膜炎病史。其中水样鼻漏是最常见的初始症状，对有水样鼻漏的患者来说，最具价值的定性诊断是鼻漏液体中β-痕量蛋白和β-2转铁蛋白检测阳性。定位诊断常用方法包括副鼻窦薄层高分辨率CT冠状位和矢状位扫描，以及重T2相抑脂薄层磁共振扫描，前者是评估颅底骨和鼻旁窦的完整性的首选；后者在评估脑膜脑膨出的内容物、诊断空泡蝶鞍综合征及显示脑脊液信号等方面很有价值。此外，术前通过鞘内应用荧光素常有助于术中定位脑脊液漏，尤其是在内镜手术中帮助甚大。先前的研究表明，术中成功定位的概率达88%，但需注意荧光素剂量过大时有下肢无力和癫痫等神经系统并发症的风险^[3]。

手术是脑脊液漏的主要治疗方法。目前，内镜下修补脑脊液漏是脑脊液漏治疗中的“金标准”^[4]。内镜下修补脑脊液漏在避免了开颅的同时又很好地使颅底缺陷可视化，并且修补成功率很高。修补材料的使用类型取决于颅底缺损的大小和位置。常用材料如同种或自体筋膜，游离或带蒂黏膜移植物，纤维蛋白胶等。手术技术也很多样，但通常会选择覆盖与填塞联合的方式。关键的一点是术中要完全剥离骨边缘的黏膜、仔细地暴露缺损位置^[4]。此外，鼻中隔黏膜瓣很适合修补蝶窦和筛顶后部较大缺损，但不适合筛顶前部缺损。由于每个患者解剖（如颅底厚度、鼻旁窦和中隔孔的气化）、颅内压等条件不同，个性化的手术方案非常重要。因此，术前应根据个体情况确定手术入路和闭合技术。

术中心律血压异常的原因及处理。术中在进行颅底重建时，我们观察到了一个有趣的现象：在蝶窦缺损处填塞、覆盖修补材料时，每稍用力按压，患者的心电监护立即显示心律异常、心率无法测出及血压降低，但脉搏未见明显异常。停止操作数秒后，心电监护示恢复窦性心律，心率、血压也恢复正常。我们首先检查了设备问题等干扰因素，排除了相关干扰因素后认为，术中这一现象可能与三叉神经心脏反射有关。三叉神经心脏反射（Trigemino-cardiac reflex，TCR）是指手术操作涉及三叉神经时出现心率和血压突然降低的临床现象^[5]。一般认为，所有刺激三叉神经及其分支的操作都可能引起该反射，而该反射的中枢包含三叉神经感觉核以及与之联系的迷走神经运动核，因此可通过迷走神经对心脏产生负性变作用，表现为心动过缓甚至心脏停搏，并可能发生各种心律失常。迷走神经运动核的其他纤维也可导致低血压、呼吸暂停与胃动力亢进。因为患者的颅底缺损位于蝶窦侧壁，此处靠近三叉神经的分支，术中三叉神经的分支很可能受挤压刺激引起了TCR。目前认为，TCR发生时的最有效的处理方法是立即停止任何可能刺激三叉神经的操作，通常血流动力学参数在停止刺激后数秒内即可恢复。若患者心率持续减慢，可使用抗胆碱类药物；一旦出现心搏骤停则应立即启动心肺复苏。多数研究表明，术中发生TCR并不会影响患者的预后，仅极少数患者有神经功能受损或认知功能障碍甚至因心搏骤停死亡等不良事件发生^[6]。此外，值得思考的是术中TCR发生在带蒂粘膜瓣覆盖后，而非针对漏口进行填塞时。此时填塞压迫受力范围广，非局限于漏口，很可能是三叉神经表面骨质薄弱，因此诱发了TCR。Sternberg管未闭所致颅骨缺损范围局限，而颅高压所致骨质菲薄范围广且可多发，这进一步印证了此处缺损可能是颅高压所致，而非Sternberg管未闭。

综上，多发性自发性脑脊液漏由于其发生原因和机制，是一种具有高复发风险的疾病。因此，术前根据患者症状、病史、影像资料仔细分析发生脑脊液漏的可能原因和机制，结合患者的颅底情况制定个性化的手术方案，对患者的预后有很大帮助。

参考文献

[1]Lieberman S M, Chen S, Jethanamest D, et al. Spontaneous CSF rhinorrhea: prevalence of multiple simultaneous skull base defects[J]. American Journal of Rhinology & Allergy, 2015, 29(1): 77-81.

[2] Baranano C F, Curé J, Palmer J N, et al. Sternberg's canal: fact or fiction?[J]. American journal of rhinology & allergy, 2009, 23(2): 167-171.

[3]Wang E W, Vandergrift W A, Schlosser R J. Spontaneous CSF leaks[J]. Otolaryngologic Clinics of North America, 2011, 44(4): 845-856.

[4]Englhard A S, Volgger V, Leunig A, et al. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2018, 275(10): 2487-2494.

[5]黄婷,余喜亚.三叉神经心脏反射与麻醉[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019(11):1077-1081.

[6]Koerbel A, Gharabaghi A, Samii A, et al. Trigeminocardiac reflex during skull base surgery: mechanism and management[J]. Acta neurochirurgica, 2005, 147(7): 727-733.

(本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科陈杨研究生整理，闫伟副主任医师审校，张建民主任终审。)

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