颅内巨大动脉瘤的显微外科治疗

意大利帕维亚大学神经外科的Sabino Luzzi等回顾和讨论GIA的手术治疗策略。文章发表在2020年9月的《World Neurosurgery》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Luzzi S, et al. World Neurosurg. 2020 Dec;144:e119-e137. doi: 10.1016/j.wneu.2020.08.004. Epub 2020 Sep 17.】

研究背景

颅内动脉瘤的最大径＞2.5cm为颅内巨大动脉瘤（giant intracranial aneurysms，GIA）。其形态学特征对治疗极具挑战性。研究表明，前循环GIA年出血风险为8%，后循环GIA年出血风险为10%，5年累积破裂出血风险分别为40%和50%。未经治疗的GIA患者2年死亡率大于60%，因此GIA诊断成立，需要立即治疗。意大利帕维亚大学神经外科的Sabino Luzzi等回顾和讨论GIA的手术治疗策略。文章发表在2020年9月的《World Neurosurgery》在线。

研究方法

作者回顾所在医疗中心于2000年1月至2019年12月显微手术治疗的82例GIA患者临床资料，包括CTA、MRI、全脑DSA和手术录像等。采用mRS量表评分评估术后6个月的预后。mRS评分0-2、3、4-5、6分分别为预后良好、中度残疾、重度残疾、死亡或植物状态。对于颈内动脉（internal carotid artery，ICA）床突段、前交通动脉（anterior communicating artery，ACoA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）近端的GIA患者在末次手术后6月进行视力视野测试评估视神经功能。同时，统计分析2000年至2010年和2011年至2019年两个时间段内显微外科治疗GIA患者的手术量。

研究结果

82例GIA患者中，54%有颅内出血，5%含多个动脉瘤。76.8%动脉瘤位于前循环，以ICA床突段和分叉处最常见，其次是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的M1段和M2段。后循环动脉瘤位于椎基底动脉交叉处（vertebrobasilar junction，VBJ）以及大脑后动脉P1和P2段。

根据患者临床特征、动脉瘤位置以及血管造影结果选择手术治疗方式。在引入Pipeline支架之前，手术夹闭动脉瘤是治疗GIA的唯一选择。64例（78%）塑形夹闭，14例（17.1%）血管搭桥加塑形夹闭，3例（3.7%）行血管搭桥加载瘤动脉近端闭塞。前循环GIA治疗常采用翼点、眶颅、眶颧和半球间入路。后循环GIA采用眶颧入路。

17例前循环GIA施行血管搭桥手术。ICA海绵窦段的GIA采用近端闭塞和颅外-颅内（extracranial-to-intracranial，EC-IC）搭桥术相结合处理，通常取桡动脉或大隐静脉作移植段行吻合术。2例大脑中动脉分叉处动脉瘤采用颞浅-大脑中动脉搭桥术。随访搭桥血管通畅率为88%。

75例（91.4%）患者于一期手术中动脉瘤完全夹闭。术后DSA复查发现的7例未完全夹闭动脉瘤中，有3例为ICA床突段GIA；其中2例采用血流导向支架治疗，1例行球囊辅助栓塞治疗。动脉瘤夹滑脱是未完全夹闭的主要原因。动脉瘤再治疗率3.6%。

16例患者发生与动脉瘤夹闭相关的并发症，占并发症总数的19.5%。10例因静脉或穿支动脉闭塞而继发性脑缺血。在17例搭桥手术患者中，3例搭桥血管闭塞，其中2例出现右上肢不完全性运动障碍，经3个月康复治疗后功能完全恢复。

62例（75.7%）患者总体预后良好，7例（8.5%）中度残疾，4例（4.8%）重度残疾，9例（11%）死亡或植物状态。总体上，动脉瘤破裂出血患者与未破裂动脉瘤患者的临床预后无明显差异。但与未破裂GIA患者相比，破裂出血GIA患者预后较差（p=0.015）。前循环与后循环GIA患者预后未见明显差异。

4例未破裂的ICA床突段GIA患者术前有视力障碍，术后3例视力改善，1例视力恶化。73例患者随访DSA时间平均81.2±25月，9例mRS评分较差患者因失访未作DSA复查。95.2%的GIA患者经DSA确认完全夹闭。结合搭桥手术的GIA患者未见动脉瘤复发。分析2000年至2010年和2011年至2019年两个时间段的GIA手术量显示，前循环的ICA床突段、海绵窦段GIA和后循环的VBJ处GIA夹闭术治疗量有所下降，为治疗方法逐渐转向血管内介入治疗之故。

作者复习文献发现，在18项研究中，GIA报道量59～636例不等，平均148±130例。其中未结合血管重建和搭桥术而直接夹闭的GIA患者各占68%±25%和23%±26%。在平均随访14±5年期内，GIA患者预后良好者占81%±6%，死亡率为8%±3%。

结论

综上所述，显微神经外科手术治疗仍是大多数GIA的一线治疗方案；尤其适用于动脉瘤瘤颈有动脉分支或瘤内血栓形成的患者。血管搭桥术常用于需要牺牲载瘤动脉来孤立动脉瘤；在不考虑闭塞载瘤动脉时，血管搭桥术可以防止发生远期缺血性并发症。EC-IC搭桥术作为处理GIA的首选方案，可获得更好的远期通畅率。

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