今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百二十九期，由武汉大学人民医院蔡强主任医师带来的神经内经下微血管减压＋粘连松解及梳理治疗非典型性三叉神经痛，欢迎观看、分享。
蔡强，医学博士，武汉大学人民医院主任医师，博士生导师；美国耶鲁大学访问学者及访问副教授。
学术任职与荣誉：国家自然科学基金委员会评审专家，教育部学位中心评审专家，欧美同学会医师协会脑血管病分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会委员，第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑出血学组委员，湖北省神经电生理学会常务理事，湖北省中西医结合学会神经外科专业委员会第一届委员会委员，武汉医师协会（1+8城市圈）神经外科医师分会神经内镜学组副组长，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会脑肿瘤热疗及分子病理临床转化专家委员会第一届常务委员。
诊疗专长：主要从事神经外科疾病的微创及神经内镜治疗，率先在湖北省内开展三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的神经内镜治疗，相较传统的显微镜手术优势明显，手术量及治愈率均处于湖北省领先位置。同时应有神经内镜治疗各种鞍区病变及垂体瘤、脑深部肿瘤、颅底肿瘤及松果体区肿瘤、复杂性慢性硬膜下血肿、复杂性脑积水、颅内动脉瘤及血管畸形等。
科研成果：主持国家自然科学基金面上项目2项，主持省部级项目5项，以第一作者发表SCI收录论文15篇，其他论文十余篇。获湖北省科技进步一等奖、二等奖各一项。患者，男，67岁。因“右侧面部间断疼痛10余年”入院。患者10余年前出现无明显诱因的牙痛，于口腔医院就诊，考虑为右侧三叉神经痛。未作特殊处理，之后逐渐出现右侧面部疼痛，以口唇与眼睑之间为主，发作无明显规律，自行口服卡马西平片止痛，症状有所缓解。近年来症状加重，来武汉大学人民医院门诊就诊，门诊以“右侧三叉神经痛”收入院。患者起病以来，精神饮食及睡眠尚可，体力体重无明显变化，大小便正常。既往有支气管哮喘病史，发作时予以沙丁胺醇吸入治疗。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史；否认外伤手术史。入院时体检：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反射灵敏，四肢均可活动，肌力及肌张力正常。右侧三叉神经第二支分布区域痛觉过敏，其余地方感觉正常。辅助检查：门诊头颅MRI提示：未见明显颅内占位性病变，脑萎缩。入院诊断：1.右侧三叉神经痛（第二支）；2. 支气管哮喘；3. 脑萎缩。
图1：术前MRI提示未见颅内明显占位性病变；颅脑面神经/三叉神经+MRA，小脑前下动脉与同侧三叉神经关系较为密切，请结合临床；脑萎缩。
入院后完善相关辅助检查后，于全麻下行：神经内镜下右侧三叉神经微血管减压术。我们采用仰卧头偏向一侧体位，右侧肩部垫枕，头圈固定头部，未使用头钉，这样可以减少患者疼痛及因使用头钉带来的并发症。皮肤切口采用耳后横窦略下方横行皮肤切口线，长约4-5cm，切开头皮及肌肉层后乳突撑开器撑开，显露枕部颅骨，颅骨钻孔后铣刀形成大小约2.5cm的骨瓣，骨瓣无需暴露横窦乙状窦夹角。剪开硬脑膜后神经内镜下释放脑脊液，对三叉神经予以全程探查，结果发现未见明显动脉压迫三叉神经，仅有岩静脉分支与三叉神经粘连，术中将三叉神经周围蛛网膜予以松解，将静脉分离后垫Teflon棉，然后对三叉神经第二支予以梳理，最后对三叉神经第二支予以轻微电灼以加强疗效，未作三叉神经部分切断。术后缝合硬膜，还纳骨瓣。术后患者神志恢复，双侧瞳孔等大等圆，四肢均可活动，面部疼痛消失，感觉保留，恢复良好，复查头颅CT未见出血及挫裂伤。
图2：神经内镜下行三叉神经粘连松解及梳理+微血管减压术。术中未见明显动脉压迫，分开静脉，对三叉神经予以粘连松解及梳理，术后患者疼痛消失，面部感觉保留。
微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已被广泛地运用于原发性三叉神经痛（classical trigeminal neuralgia，CTN）的外科治疗，手术有效率达90%以上，且该手术方式能保留三叉神经完整性，是唯一针对病因治疗的方法。由此，MVD作为治疗三叉神经痛的有效经典的首选方法而被推崇，被称为三叉神经痛治疗的“金标准”。但是临床上仍存在三叉神经痛患者术后疼痛无缓解，或部分缓解及疼痛复发的现象，这其中有部分与责任血管遗漏有关。神经内镜是近年来兴起的一项技术，利用神经内镜的超高清视野，抵近观察及多角度探查等优点，称为三叉神经微血管减压手术有力工具。目前研究显示神经内镜下更易发现被遗漏的压迫点，从而提高疗效。有学者研究后认为神经内镜行微血管减压术后整体效果好于经显微镜行微血管减压，原因如下：
①良好的照明和视角是神经内镜的特点，从容探查显微镜下的盲区，尤其对于责任血管位于三叉神经腹侧的情况，可以随意调整视角，使减压充分，提高了疼痛缓解率。发现血管压迫时，必须注意神经根黏连情况，做到全程松解，有利于置入垫片，可避免血管成角。Magnan等报道，神经内镜可以做到无牵拉小脑、脑干，并且增大手术视野，以便更好地识别压迫神经的责任血管及相关结构。
②微血管减压术并发症的发生与术者的手术操作技能有关，应引起重视。利用神经内镜可以有效改善手术视角，从而避免了对术区血管，尤其是岩静脉的牵拉，从而有效的降低了术后术区出血的发生率。
③同样是照明和视角的改善，使得三叉神经全程减压更彻底，蛛网膜游离更方便，从而有效避免了三叉神经痛的复发。
1.邢梦杨; 刘鹏飞; 王婧等。全内镜下显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究. 滨州医学院学报; 2019, 42(6): 459-461.
2. Setty P, Volkov A A, D'andrea K P, et al. Endoscopic vascular decompression for the treatment of trigeminal neuralgia: clinical outcomes and technical note[J]. World Neurosurg, 2014, 81(3-4): 603-608．
3. Magnan J, Chays A, Lepetre C, et al. Surgical perspectives of endoscopy of the cerebellopontine angle[J]. Am J Otol, 1994, 15(3): 366-370．
4. 徐军, 高文波, 李勐等. 显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床分析. 滨州医学院学报, 2011, 36(6): 463-464．
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
