经鼻内镜“medial-to-lateral”切除海绵窦海绵状血管瘤一例（神经内镜系列十七）---浙二神外周刊（第275期）

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前言

浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者男性，73岁，因“复视2月”入院。

患者2月前无明显诱因出现视物重影，未予重视，2月来症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，鞍区增强MRI提示：鞍区左侧占位，肿瘤首先考虑，门诊拟“鞍区肿瘤”收住入院。

图1. 术前影像提示左侧鞍旁占位累及海绵窦，肿瘤包绕左侧颈内动脉。A：头颅CT平扫；B：T1加权相；C：T2加权相；D：T1增强相。

既往有高血压病史。

入院查体：神志清，精神可，GCS评分：15分，对答切题，瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，左眼外展受限，双眼视力粗测正常，颈软无抵抗，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。

诊治经过

入院后完善各项检查，根据患者病史及影像学表现，诊断考虑为“左海绵窦肿瘤”，侵袭性垂体瘤，脑膜瘤等不除外，因患者症状明显，手术指征明确，术前垂体激素水平正常，检查未见明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，根据病灶所在位置决定行内镜下经鼻蝶入路手术切除。

手术经过

内镜下取右侧单鼻孔入路，电刀切开右侧鼻中隔粘膜，离断鼻中隔骨质，暴露右侧蝶窦开口，电凝并切开蝶窦开口周围粘膜瓣，暴露蝶窦前壁骨质。磨钻形成约1.5*1.5cm骨窗，暴露蝶窦，磨开左侧蝶窦分隔，去除蝶窦粘膜，去除鞍底骨质，十字切开硬脑膜后，见肿瘤质地韧，灰红色，血供丰富，侵犯左侧海绵窦并包绕左颈内动脉，粘连紧密，内镜下基本切除肿瘤，左侧颈内动脉外侧残留少量肿瘤。手术过程顺利，术后患者左眼复视症状明显改善，未出其他颅神经症状，3天后出院。

术中内镜操作过程：通过吸引器和取瘤钳配合将海绵窦内肿瘤逐步切除。

术后复查垂体MRI提示病灶基本全切（图2）。

图2. 术后3天复查MRI提示病灶基本全切。A：T1相；B：T1增强相。

病理结果

术后病理回报：（鞍区）海绵状血管瘤（图3）。

图3. 术后病理：（鞍区）海绵状血管瘤。

讨论

海绵窦（Cavernous sinus, CS）是硬脑膜两层之间的硬膜外间隙，包含有脂肪、动脉（颈内动脉海绵窦段及其脑膜垂体干）、神经（第6颅神经和交感神经）及静脉丛；第3、4颅神经及第5颅神经的第一支被包绕在硬脑膜侧壁的硬脑膜层。由于紧挨重要的神经血管结构，累及CS的病变一直视为具有很高的手术挑战性。Taptas、Parkinson、Dolenc及其它教授的CS解剖探索形成了对这一复杂解剖结构的现代理解，为在该区域的开颅手术奠定了基础^[1]。累及CS的肿瘤多种多样，最常见的是垂体瘤和脑膜瘤，其它如海绵状血管瘤、脊索瘤、神经鞘瘤及转移瘤等也可出现在此区域。传统的CS手术指的是开颅通过“lateral-to-medial”路径暴露CS，然而位于外侧壁的第III、IV和VI颅神经严重阻挡了手术通道，因此开颅海绵窦手术一直是一个有争议的话题，其风险随着肿瘤质地的变化而改变。本中心于2005年在中华神经外科杂志报道过17例海绵窦海绵状血管瘤显微手术治疗的经验，结果显示肿瘤全切除10例，不全切除7例，术后主要并发症为颅神经麻痹^[2]。从Jho和Ha首次描述经鼻CS手术入路至今，扩大鼻内镜CS手术技术已经越来越成熟，其通过“medial-to-lateral”方式抵达CS，将颅神经置于入路的远端，从而大大降低颅神经损伤的风险^[3]。

我们认为，采用经鼻蝶神经内镜处理CS肿瘤具有以下要点：1.术前需要了解肿瘤与CS的关系以及肿瘤的特征，这种手术入路适用于起源CS内侧，质地较软以及生长方式呈从内到外形的肿瘤；对于质地较韧且主体位于CS外侧的肿瘤，特别是脑膜瘤，开颅手术可能会获得更好的肿瘤切除范围。2.通过角度内窥镜的使用和抵近观察可以安全地直视下切除肿瘤，降低了肿瘤残留可能，但对手术医生的经鼻蝶内镜技术具有很大的挑战性；3.海绵窦肿瘤大多数是侵袭性垂体腺瘤，肿瘤全切困难^[4]，考虑到垂体和视神经对放射治疗比较敏感，通过内镜切除垂体和视神经周围的肿瘤，CS外侧的残留肿瘤采用二期放射治疗，可以明显提高肿瘤治疗的安全性和有效性。

近年来，随着神经内镜技术的快速发展，越来越多文献报道累及CS的病变也可以采用神经内镜切除。经鼻蝶手术入路中，与显微镜手术相比，借助不同的角度镜和抵近观察，神经内镜手术具有更好的观察角度和更清晰的视野^[5]。根据我们的经验，在具备丰富经鼻蝶内镜手术经验和先进设备（包括角度内镜、内镜手术器械、超声多普勒等）的前提下，经内镜从medial-to-lateral对CS病变切除是相对安全的手术，可以降低CS壁颅神经损伤。回顾本例CS海绵状血管瘤，由于肿瘤包绕左侧颈内动脉，为避免损伤血管，我们做了次全切除。文献报道海绵窦海绵状血管瘤对放射治疗较为敏感^[6]，本例患者术后建议行放射治疗。先前也有Cobbs和Wilson曾报道内镜下有目的地次全切除肿瘤，而后给予放射治疗^[7]。因此，对于放射治疗效果比较好的CS海绵状血管瘤，需充分权衡手术切除的利弊，尽可能在保证病人安全的前提下切除肿瘤。

参考文献

1. Aikaterini Patrona,Kunal S Patel,Evan D Bander,et al.Endoscopic endonasal surgery for nonadenomatous,nonmeningioma pathology involving the cavernous sinus.J Neurosurg. 2017 Mar;126(3):880-888.

2. 刘伟国，叶红星，沈宏等.海绵窦海绵状血管瘤的诊断和显微手术治疗.中华神经外科杂志2005年6月；第21卷第6期.

3. Jho HD, Ha HG.Endoscopic endonasal skull base surgery: Part 2-The cavernous sinus.Minim Invasive Neurosurg 47:9-15,2004.

4. Maria Koutourousiou,Francisco Vaz Guimaraes Filho,Juan C Fernandez-Miranda,et al.Endoscopic endonasal surgery for tumors of the cavernous sinus: a series of 234 patients.World Neurosurg.2017 Jul;103:713-732.

5. Graeme F Woodworth,Kunal S Patel, Benjamin Shin, et al.Surgical outcomes using a medial-to-lateral endonasal endoscopic approach to pituitary adenomas invading the cavernous sinus.J Neurosurg.2014 May;120(5):1086-94.

6. 王恩敏，潘力，王滨江等.海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现及伽玛刀治疗（附14例报告）.中华神经外科杂志.2006年第5期：267-270.

7. Cobbs CS,Wilson CB:Intrasellar cavernous hemangioma.Case report.J Neurosurg 94:520-522,2001.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科沈智伟医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

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