海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，又称颈动脉海绵窦瘘，根据供血动脉或引流静脉有不同分型。Barrow早在1985年提出的分型目前仍在临床上沿用。从狭义上讲，颈动脉海绵窦瘘单指Barrow A型，往往是外伤或动脉瘤破裂导致的颈动脉主干跟海绵窦的直接沟通；海绵窦区硬脑膜动静脉瘘则指Barrow B/C/D型，往往是后天自发性的颈动脉通过分支跟海绵窦的间接沟通，发病机制不明，少数也可以是外伤、医源等因素导致的颈内或颈外动脉的脑膜分支破入海绵窦。
本文主要针对自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，其治疗方式首选静脉入路栓塞。最常用的静脉入路是岩下窦入路，其次是面静脉入路。关于面静脉入路，在以往推文中我曾透露过一个秘笈，那就是常规使用4F猎人头造影管（强生）充当导引导管或中间导管。
关于岩下窦入路，嘿嘿，也有秘笈。大家可能更关心如何打通不显影的岩下窦，其实这个是没有捷径的，全凭术者对解剖的熟知、耐心的摸索和一定的运气，跟打通脑动脉慢闭如出一辙。我马上要讲的是，如何有效率地超选显影的岩下窦，要知道，显影的岩下窦也并不是轻而易举就能破门而入的，当然，冠名秘笈有夸张之嫌，其实就是小窍门。
病例一：
女性，69岁，因右眼红肿、复视伴头痛、头晕半年于2018年10月9日收入院。高血压病史10余年，服药控制。查体：右侧球结膜充血、水肿，余无明显阳性体征。头颅CT未见明显异常。
2018年10月12日行DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（Barrow D型），由双侧颈内、颈外动脉脑膜支供血，由右侧眼上静脉、岩下窦引流。
右侧颈总动脉正、侧位造影：
左侧颈总动脉正、侧位造影：
2018年10月27日在全麻下行介入治疗，选择右侧岩下窦入路。
手术步骤
①右侧股静脉穿刺置入6F鞘，左侧股动脉穿刺置入5F鞘。5F造影管由左侧股动脉进入，置于左侧颈总动脉，以备术中路图和造影；6F Envoy导引导管（红箭头）在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入，置于右侧颈内静脉末端，因导引导管支撑力不足，管头在粗大的颈内静脉内摆动，泥鳅导丝无法将管头带入右侧岩下窦。在左侧颈总动脉路图指示下，经6F导引导管送入Echelon-10微导管+Sychro-14微导丝（蓝箭头），拟利用微导管超选右侧岩下窦，但仍因导引导管的支撑力不足，屡试屡败。
②撤出6F Envoy导引导管，换用5F单弯造影管（强生），在泥鳅导丝引导下轻松对接右侧岩下窦，此处利用了强生单弯造影管强硬的支撑力和单弯的指向。在左侧颈总动脉正位路图指示下，Echelon-10微导管+Synchro-14微导丝经造影管送入右侧岩下窦，并长驱直入右侧海绵窦：
③微量造影正、侧位显示Echelon-10微导管管头位置适宜，位于右侧海绵窦前部、眼上静脉根部：
④侧位微量路图指示下，经Echelon-10微导管向右侧眼上静脉根部送入3枚弹簧圈（APB-5-15-3D-SS，PC-3-6-3D，PC-3-6-3D），以限制胶的过度弥散：
⑤侧位空白路图下，经微导管缓慢、间歇注射Onyx-18胶：
⑥此时左颈总动脉造影显示左侧脑膜垂体干分支仍有少量供血（红箭头）：
⑦ 正位空白路图下继续注射Onyx-18胶，可见胶向左侧脑膜垂体干内移行：
⑧ 术后左侧颈总动脉造影显示瘘口不显影：
将造影管移入右侧颈总动脉，正、侧位造影显示瘘口不显影：
正、侧位蒙片显示Onyx-18胶在右侧海绵窦内的铸型（约4.5 mm）：
术后患者麻醉复苏顺利。后期随访，患者右眼红肿消退，头痛、复视等症状消失。
病例二：
女，68岁，因右眼红肿、突出伴右侧耳鸣2个月于2019年7月3日收入院。既往身体健康。查体：右侧球结膜水肿，右侧乳突部可闻及吹风样杂音，跟心跳节律一致，余无明显阳性体征。头颅CT+CTA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。
2019年7月13日在全麻下行DSA+介入治疗。
DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（Barrow D型），由双侧颈内、颈外动脉脑膜支供血，由右侧眼上静脉、岩下窦引流。
右侧颈内动脉正、侧位造影：
右侧颈内动脉造影三维重建示右侧岩下窦在汇入颈内静脉处有狭窄：
左侧颈总动脉正、侧位造影：
手术步骤
① 右侧股静脉穿刺置入6F鞘，左侧股动脉穿刺置入5F鞘。5F造影管由左侧股动脉进入，置于左侧颈内动脉，以备术中路图和造影；6F Envoy导引导管在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入，置于右侧颈内静脉末端；
② 左颈内动脉侧位造影显示右侧岩下窦局部狭窄（左图）；左颈内动脉侧位路图指示下，试图用泥鳅导丝超选右侧岩下窦，并将6F导引导管带入，但因岩下窦狭窄处阻力大，导引导管支撑力不足，管头在粗大的颈内静脉内摆动，使得泥鳅导丝无法超选入右侧岩下窦（右图）；撤出泥鳅导丝，经导引导管送入Echelon-10微导管+Synchro-14微导丝，仍无法成功选入岩下窦。
③ 260 cm交换型泥鳅导丝送入6F导引导管，撤离导引导管，交换入5F单弯造影管（强生），在造影管的强劲支撑下，泥鳅导丝（红箭）成功选入右侧岩下窦；撤离造影管，同轴交换入6F导引导管（绿箭）+125 cm MPA多功能造影管（蓝箭），MPA越过岩下窦狭窄，成功将6F导引导管带入岩下窦：
④ 左侧颈内动脉正位路图指示下，第一根微导管（Echelon-10）+Sychro-14微导丝经6F导引导管送入，直达右侧海绵窦内侧壁，并超选入左侧脑膜垂体干供血支（左图）；经Echelon-10微导管填入一枚QC-2-4-3D弹簧圈（右图）：
⑤ 左侧颈内动脉正、侧位路图指示下，第二根微导管（Headway-17）+Sychro-14微导丝经6F导引导管送入，直达右侧海绵窦前部眼上静脉根部，经Headway-17微导管填入一枚QC-7-30-3D弹簧圈：
⑥ 正位空白路图指示下，经两根微导管交替注射国产伊维尔-Ⅰ胶（同时兼顾侧位）：
⑦ 术后左颈总动脉正、侧位造影显示瘘口不显影：
将造影管移入右侧颈总动脉，正、侧位造影显示瘘口不显影：
术后正、侧位蒙片显示伊维尔-Ⅰ胶在右侧海绵窦内的铸型（约6 ml）：
术后患者麻醉复苏顺利。患者右眼红肿、右侧耳鸣症状立竿见影得到缓解。
小结：
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘经岩下窦入路栓塞时，泥鳅导丝＋强生5F单弯造影管是超选岩下窦的黄金组合！
附：前些日子外地一位同行私信我，说应用4F猎人头造影管成功完成一例经面静脉入路栓塞海绵窦瘘的手术，愿和我分享成就感！吾心甚喜，甚喜，甚于发一篇SCI之喜！如果日常积累的这些小技巧、小经验能够真正在临床上帮助到同行，并最终造福患者，则实现了我倾囊相授的初心，则脑汁之绞尽、夤夜之推敲、案牍之劳形、前行之砥砺，值！
