美国纽约西奈山Icahn医学院神经外科的Jonathan Pan等复习文献对脑出血微侵袭清除术作回顾性综述，文章发表于2020年6月《Operative Neurosurgery》杂志。
——摘自文章章节
【Ref: Pan J, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 Jun 1;18(6):710-720. doi: 10.1093/ons/opz308.】
脑出血（ICH）占所有脑卒中的10%，但死亡率最高。脑血肿微侵袭清除手术（MIS）已经在世界范围内广泛应用，并进行临床试验验证其有效性。美国纽约西奈山Icahn医学院神经外科的Jonathan Pan等复习文献对脑出血微侵袭清除术作回顾性综述，文章发表于2020年6月《Operative Neurosurgery》杂志。
脑出血微侵袭清除术大致分为被动和主动两种方法。被动清除是将引流导管植入血肿中，轻轻吸出血块的液体成分，并用溶纤剂灌洗血肿腔，促进血肿在几天内液化后引流；最常用的手术是微侵袭手术+重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）清除脑内出血（MISTIE）和颅骨穿刺术。主动清除是单次手术将血肿清除，不置引流导管或不使用溶纤剂。最常用的三种手术是endoport引导、内镜辅助或内镜下血肿清除手术。MISTIE技术使用引流导管和rt-PA清除脑内血肿（图1）。首先，在CT扫描后根据血肿部位在设计的3个骨孔中选择1个入路（图2）。使用立体定向或实时CT引导，通过直径10mm骨孔插入14F套管（直径4.77mm），沿着引导轨迹达距离血凝块远端三分之二处；取出引导器，用10ml注射器进行抽吸，直到有阻力感为止。再在鞘套管内置入引流管，到血凝块长宽各三分之二处。取下鞘套管，引流管留在原位并固定在骨孔的皮肤上，连接三通开关，形成一个闭合的引流系统。然后通过CT确定颅内导管的位置。
图1. MISTIE清除术。通过骨孔向脑血肿腔内置入引流管，用注射器向腔内注入rt-PA，抽吸液化的凝血块，引流至引流袋内，持续4天以上。
图2. 3个脑内血肿穿刺路径。A.前路，经额下区穿刺基底节前区血肿，入路平行于血肿长轴；B.后路，经后顶枕部穿刺基底节后区和丘脑血肿；C.脑叶入路，从血肿表面穿刺血肿。在术后6小时CT扫描后开始给药，每8小时注射一次rt-PA，然后用生理盐水冲洗，最多9次或直至血凝块减少到主要终点，即剩余10-15ml止。第一次注射rt-PA起，每24小时进行CT扫描，以评估给药的安全性和引流效果。一旦达到主要终点或在最后一次rt-PA给药后1小时拔除导管。颅骨穿刺技术是使用YL-1型颅骨穿刺针（北京万特医疗器械有限公司生产），根据血肿的形状和方向，避开功能区和血管，确定最佳进针轨迹，通过立体定向或标准的颅骨测量法引导穿刺（图3）。尿激酶和rt-PA是常用的液化血肿的药物。直径3mm的YL-1针是一个针头封闭在套管内的内钻针，套管末端有小孔，允许液体流动。首先，用电钻配合YL-1针进行穿刺。针尖到达血肿中心后，将套管固定在颅骨上，取出内钻针组件。用塑料针代替内钻针；塑料针比内钻针长2mm，末端钝以减少脑损伤的风险。塑料针植入后，抽吸血肿，接着注射尿激酶或rt-PA溶化血凝块，再抽吸，每天3-5次，持续2-4天。术后1-3天行CT扫描，确定针位，测量残余血肿体积。引流针保持在原位3-5天。
图3. 颅骨穿刺技术。A.YL-1颅骨穿刺器械包括，内钻针、套管和塑料针（从左至右）。首先，将内钻针放置在套管内穿刺颅骨，成功后用塑料针取代内钻针。并用注射器抽吸血肿，将塑料针置入腔内。B.使用YL-1颅骨穿刺针抽吸液化的血凝块，注入rt-PA或尿激酶，采用引流管排出血凝块液。Endoport引导的血肿清除是利用插入13.5mm直径的BrainPathendoport鞘（BrainPathendoport sheath）（NICO公司生产）的Myriad装置进行（图4）。患者全身麻醉后，将患者头部固定于Mayfield头架。术前通过MRI弥散成像或CTA3D重建，决定通道入路，尽量避开传导束，沿血凝块的长轴插管以最大程度减少横切白质纤维。确定插管轨迹后，行颅骨切开术（骨窗直径2.5-3cm），剪开硬脑膜。BrainPathendoport由外部的护套鞘管和内部封闭管（obturator）组成。外部鞘管的直径为13.5mm；长度有多种型号，如50、60、75和90mm等，根据皮质下血肿的深度选用。内部封闭管比外部鞘管长15mm，尖端为钝锥形，可缓慢地微创地通过脑沟进入。Myriad endoport装置沿着预先计划的轨迹插入，靶向血凝块长轴的三分之二处。再将有尖端的封闭管推进15mm，然后拔除封闭管。外部鞘管固定后，在手术显微镜或内镜下，使用Myriad endoport装置清除血肿。接着缓慢地退出Myriad endoport装置，周围的血肿向内塌陷。血肿抽吸完毕后，用外科止血物止血，生理盐水冲洗空腔。最后移除Myriad endoport装置，缝合切口。术后CT检查以确认血肿清除情况。
图4. Endoport引导血肿清除术。A.插入脑内直径13.5mm的Myriad endoport装置外部鞘管，内有比外部鞘管长的封闭管。B.外部鞘管形成一条通向血肿的通道，Myriad装置利用封闭管抽吸血肿。内镜辅助血肿清除术时，使用由三个部件组成的神经内镜：透明鞘（Neuroport Regular，Olympus）、内镜（KARL STORZ GmbH & Co.KG）以及长崎多功能吸引套管（Fujita Medical Instruments）（图5）。透明鞘（直径10mm）提供内镜通道；内镜选用0度或30度镜，直径4mm；吸引套（Fujita Medical Instruments）（图5）。透明鞘（直径10mm）提供内镜通道；内镜选用0度或30度镜，直径4mm；吸引套管用于抽吸、冲洗血肿和电灼止血。吸引器管有泪滴状侧孔，用拇指控制吸力。冲洗管与盐水相连，冲洗压力由气压袋调节。手动打开弹簧阀控制冲洗流量。通过金属吸引套管壁进行电灼止血。患者麻醉后，通常采用仰卧位，头架固定；小脑或丘脑出血采用俯卧，Mayfield头架固定。行颅骨切除术（骨窗直径15-20mm），插入透明鞘。术者一手操作内镜，另一手操作吸引管，通过透明鞘反复冲洗和连续抽吸血肿。发现动脉出血，即烧灼止血。术后，头部CT评估血肿清除情况。
图5. 内镜辅助血肿清除技术。A.内镜鞘示意图，置入直径10mm透明鞘内的内镜和多功能吸引套管。B.通过内镜观察和使用多功能吸引套管清除血肿、冲洗血肿腔的和烧灼止血。内镜下血肿清除利用Apollo/Artemis系统（Penumbra），这是一种无堵塞的抽吸冲洗装置，在三端口Storz-Lotta内镜的工作通道内操作（图6）。使用该装置内镜下清除血肿，具有良好的清除率。通过立体定向引导，将内镜置入血肿腔，应用SCUBA可最大限度地减少腔周创伤。首先，吸出大部分血凝块。清除足够的血块后，空腔开始塌陷，在鞘的两侧可见腔壁。使用鞘和内窥镜横向探查，血肿再次清除。反复抽吸和侧壁探查，直到血肿大部分清除。然后，增加冲洗量，降低吸力，减少对腔壁的直接损伤。继续探查空腔，仔细抽吸残余的血块。用双极烧灼出血动脉止血。最后，确认血肿腔的最大排空和充分止血后，收回鞘管和内镜。
图6. 内镜血肿清除技术。A.将Apollo装置插入三端口的Storz Lotta神经内镜工作通道内操作。B.通过19F鞘（6.33mm）形成的通向血肿通道，使用内镜和Apollo装置观察和抽吸血肿。
作者认为，上述技术各有独特的优缺点，涉及切口大小、操作深度和操作风险以及溶纤剂作用等。开展随机临床试验可以不断改进微侵袭清除脑出血技术，改善疗效。
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