前 言
临床研究病例展播
病例资料
患者刘xx，男性，78岁
急诊基线头颅CT
启动绿色通道，静脉溶栓桥接机械取栓治疗。急诊就地溶栓，同时直接推入导管室。
急症DSA
右侧颈内动脉起始部闭塞，可见局部斑块“龛影”，同侧颈外动脉未向颅内代偿
左侧大脑前动脉双干，右侧大脑前动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉区域代偿供血
左侧椎动脉纤细，PICA以远未见显影，未汇合至基底动脉，考虑先天发育所致
右侧后交通动脉开放，基底动脉通过右侧后交通向右侧颈内动脉末端代偿供血，可见右侧大脑中动脉M1段闭塞，但未见明显向颈内动脉逆向返流
入院诊断
结合患者DSA结果，右侧大脑中动脉为此次责任血管，但右侧颈内动脉起始部不除外慢性闭塞，再通难度及远端再次栓塞风险高，耗时不确定，且右侧后交通动脉较粗大，具备取栓通路条件，遂选择通过右侧后交通动脉“翻山”跨循环取栓。
诊疗经过
8F Guiding建立通路，银蛇颅内支持导管送至基底动脉远端增加支撑力，微导丝塑性后配合微导管小心通过后交通及右侧大脑中动脉M1段闭塞处，微导管头端置于右侧M2段，经微导管将蛟龙取栓支架6/30输送到位，顺利打开支架，血液复流，等待5分钟后取栓1次，可见取出确切栓子，血管再通。
取栓过程中采用支架半释放“钳夹”技术及SWIM技术
复查造影见右侧大脑中动脉再通，M2以远分支部分栓塞，mTICI分级2b级，结束手术。
术后次日复查头CT
术后第二日神经系统查体
神清，言语清晰，问答合理，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光敏，双眼无凝视，左侧中枢性面舌瘫较前好转，双眼无凝视，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧病理征阳性。NIHSS评分：6分。
拉出的血栓和产品合影
小结
慢性颈内动脉闭塞DSA特点
闭塞处较为圆钝，多成盲袋状，无明显的“鼠尾征”；
一般建立了较为健全的侧枝循环，一级侧支循环途径（Willis环的前交通动脉和双侧的后交通动脉）、二级侧枝循环（皮层软脑膜吻合动脉、颅外血管代偿）
颈内动脉慢性狭窄基础上急性闭塞DSA特点
颈内动脉起始部闭塞处“鼠尾症”
闭塞处可见“斑块”影
闭塞远端可有侧支循环代偿
心源性栓塞DSA特点
颈内动脉起始部可有“火焰征”或“鼠尾征”
栓塞部位多在眼动脉远端
可能不合并其他动脉病变
无明显侧枝循环
1. 该患无房颤病史，远端存在后交通代偿，为右侧串联病变，心源性栓塞不考虑；
2. 右侧颈内动脉起始部闭塞处可见局部斑块“龛影”，类似慢性狭窄基础上急性闭塞特点，但远端无明显逆向血流，考虑慢性闭塞可能性大；
3. 该患发病机制考虑来源于闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落。
1. 手术入路的选择：时间就是大脑，右侧颈内动脉再通难度大，耗时长，远端栓塞风险高，取栓效果不确定；右侧后交通粗大，走形较为平直，遂选择右侧后交通为取栓通路。
时间就是大脑
再灌注时间的延误与临床不良预后相关
结论：血管内治疗再通时间每增加30min，获得90d良好预后可能性下降12%。
2. 手术器械的选择：蛟龙取栓支架作为国产取栓支架，在设计上具有其独特的特点，在经典的卷曲式设计的基础上，加入了S形侧边螺旋上升结构，该项发明专利技术使支架夹持血栓能力更强，上市前临床试验也证实了其安全有效性；银蛇颅内支持导管通过性强，头端镍钛螺旋+不锈钢编织结构具有更好的抗扁性，且头部鱼嘴设计较少对血管壁的损伤，更加安全，同时加强的弓部支撑设计能提供更强稳定性和支撑力。
3. 取栓策略的选择：SWIM技术配合微导管“钳夹”技术。此例手术我们将银蛇颅内支持导管放置于基底动脉远端近右侧大脑后动脉开口处，中间导管减少取栓支架在血管腔内行走距离，同时支架半释放“钳夹”血栓，可有效减少远近段栓子脱落并发症的发生率，同时可以减少支架对管壁的机械性损伤及机械性出血风险。
专家点评
