【“医带医路”周年庆】吉林大学第一医院脑胶质瘤MDT团队专访

随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进，2019年，默沙东联合全国胶质瘤MDT中心正式启动“医带医路”MDT多学科交流项目，推动东西交流，南北互融，持续推动中国脑胶质瘤多学科学术交流。2020年，正值“医带医路”项目启动一周年，神外资讯有幸邀请到吉林大学第一医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。

专家寄语

赵刚神经外科

吉林大学第一医院神经外科中心主任兼神经肿瘤外科主任

中国医师协会神经外科分会委员

中华医学会神经外科专科委员会委员

世界华人神经外科协会委员

脑胶质瘤的治疗一直是困扰神经外科医生的一个难题，他的高发生率，高复发率及高死亡率。使得神外医生越来越感到治疗的复杂性。进一步认识到对其治疗再不是单兵种作战而是一种集团军作战。需要多学科的通力合作。这样我院于2015年组建了脑胶质瘤的MDT团队，最初由神经外科、放疗科、影像科、病理科、肿瘤内科、康复科等专科医生组成。致力于做到对每个病人的个性化治疗和一站式服务，使病人得到良好的医疗效果和满意的就医体验。后来我们在运行一段时间后又增加一个心理卫生专业医生团队加入到MDT中。这使得我们的病人不仅得到了生理上治疗同时还进行心理治疗，希望我们治疗过的病人能够有尊严的回归社会，并被社会所接纳。为此，我们希望在脑胶质瘤治疗中能够集中所有相关学科力量，通力合作，攻艰克难变更多的不可能为可能。最后希望与广大同道进行更多的学习，交流和合作，在脑胶质瘤的综合诊疗中做出我们应有的贡献。

吉林大学第一医院脑胶质瘤MDT团队

吉林大学第一医院脑胶质瘤中心

MDT团队大事记

吉林大学第一医院脑胶质瘤MDT团队

主要专家

赵刚教授 神经外科

门诊：周一上午

李蕴潜教授 神经外科

门诊：周二上午

徐松柏教授 神经外科

姜新教授 放疗科

门诊：周二上午

潘振宇教授放疗科

佟丹教授 影像科

王银萍教授 病理科

门诊：周一至周五

闫旭教授病理科

名家专访

神经外科赵刚教授

神外资讯

吉大一院神经外科的发展是省内首屈一指的，也是国内各医院中的佼佼者，脑胶质瘤MDT团队建立的也比较早，您能不能为我们国内其他正在建设的脑胶质瘤MDT团队的同道们提出一些宝贵的意见？

赵刚教授：

我科是吉林省最大的神经外科中心，于2015年组建了脑胶质瘤MDT团队，多年来运行顺畅，为脑胶质瘤患者的诊疗带来了很多可观的益处。脑胶质瘤MDT团队建设最重要的一点就是要打破各学科之间多方面的壁垒，各科成员要密切合作，不能有本位主义思想，一切从病人出发，团队所有人只有一个目标——精准诊疗。此外，由于脑胶质瘤患者心理的持殊性，对他们的心理干预将会越来越重要，因此，MDT团队中加心理卫生医生是非常必要的。

神经外科李蕴潜教授

神外资讯

对于2020年这场席卷全球的疫情，作为国内一流的医学中心，吉大一院的医生们一直是病患心中勇敢的抗疫先锋，但是疫情还没有消散，想请李教授跟我们分享一下，如何在疫情防范的常态化下继续学科的发展与前进？

李蕴潜教授：

全国进入常态化疫情防控阶段，医疗机构感染防控工作进一步加强，在此担当好疫情期间医院社会责任基础上更好地继续学科发展，是当前的工作重点，“互联网+学科发展与运营”模式起到了尤为重要的作用。疫情期间远程医疗逐渐成为医患交流的主要方式之一，我院在此方面表现尤为突出。今年的武汉疫情，吕国悦副院长率领的赴鄂医疗队也通过远程会诊中心同我院专家团进行远程会诊，结合武汉一线救治条件，提出科学合理、有针对性、操作性强的应对方案。疫情促进了“互联网+”的医学实践新业态，今年国内外重要的学科大会都调整为线上形式，参会人数和热情较往年都有增无减，学术影响力增强。增加网络会议的召开、增加线上交流、建立和完善数据库等都对促进学科的发展有巨大益处。大力发展“互联网医院”，将脑胶质瘤MDT治疗优势从线下转移到线上，也帮助地方医院解决了患者的实际困难。

神外资讯

请您结合自身丰富的脑胶质瘤诊疗经验，为正在建设脑胶质瘤团队的同道们提供一些宝贵的意见。

李蕴潜教授：

在MDT团队建设方面有几个建议：

1、人员方面，MDT团队需分工明确，设立挂靠医务处的MDT中心，组建具有凝聚力、分工明确、富于工作热情的团队，有负责人能够高度整合和决策各学科意见，有专职秘书负责协调联络MDT成员、安排会议、收集病人资料、记录病人诊断及治疗决议，有核心的高专业水平MDT专家组，团结合作、相互听取意见。

2、团队能够跟踪诊治领域的发展前沿和国内外临床实践指南改变，鼓励和支持MDT方面的临床和试验研究；

3、定期会议，通过病例汇报、疑难分析、讨论交流、专家点评决议为患者提出个体化的最佳治疗方案；

4、引进高精尖技术，增加在MDT诊治中的应用；

5、亚专科和MDT协同发展，优势互补；

6、鼓励人才培养。总而言之，MDT发展的关键是要以患者为中心，在医院领导下鼓励科室协作，促成MDT诊疗制度，组建专业团队成员，优化各类硬件配套设施。

神经外科徐松柏教授

神外资讯

请您为我们介绍一下贵院脑胶质瘤MDT团队的组成和模式？

徐松柏教授：

我院根据国内外MDT设立的模式和我国脑胶质瘤诊疗的现状，将各种脑胶质瘤治疗手段进行了集中，建立了以病种为主线的脑胶质瘤综合治疗模式。团队在吉林大学第一医院的支持下，在神经外科中心主任赵刚教授的领导下，协调组织了神经外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等核心相关专业的医生，同时根据患者病情的不同，选择包括神经内科、内分泌科、心理科、神经康复科等一般相关科室进行讨论，达成一致诊疗意见，必要时，以投票制或者其他形式决定共识的形成，最终总结并形成个体化的专业诊疗意见。团队人员相对固定，定期于神经外科多媒体会议室举行，讨论由神经外科专职秘书庄庆玲召集、全程记录并整理。团队建立有MDT会诊微信群，对讨论的内容和结果进行及时的通知。

神外资讯

贵院脑胶质瘤MDT团队模式实践至今，收获颇丰，您认为较实践之前，对于医患双方有什么获益？

徐松柏教授：

MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分。我院MDT的开展整合了神经肿瘤相关多学科的优势，以患者为中心提供一站式医疗服务，实现了最佳的序贯治疗，为患者带来了诸多益处。在方便患者就医的同时提高了患者个体化诊断治疗的准确性，在后续MDT讨论过程中，通过严密的观察随访，及时的调整治疗方案，为患者提供了更加精准的高质量医疗服务，同时也提升了患者对诊治方案的认可和依从性，提高了患者进入临床试验的可能性，明显的改善了患者的预后。

放疗科姜新教授

神外资讯

放射治疗是脑胶质瘤治疗的必要手段，请您结合临床实际谈一谈不同级别脑胶质瘤的放射治疗方案有哪些不同？哪些重要因素会影响放疗策略的制定？

姜新教授：

手术切除是治疗脑胶质瘤的首选方式，但因为脑胶质瘤的特殊生物学行为，多数恶性脑胶质瘤术后都需要辅以放疗，其目的是希望通过放射线来杀灭残留的肿瘤细胞，防止复发。目前脑胶质瘤的放疗也要根据患者病理学分级、分子病理诊断分层、不良预后因素、患者年龄、体力评分状态等选择不同的治疗方案。另外对于初治和复发的脑胶质瘤放射治疗原则也不一样。例如老年的脑胶质瘤可选择低分割放射治疗，在高级别脑胶质瘤中更多地强调放射治疗与其他治疗的联合。

因此，对于每个患者的治疗模式应尽可能在MDT模式下进行治疗的分层分类治疗。在目前不同版本的指南中界定放疗策略制定的影响因素不同，但临床上对于低级别脑胶质瘤更多评价为分子病理、年龄因素和手术切除的程度等因素；高级别脑胶质瘤更多以分子病理学分型、体力评分状态、年龄、手术切除程度等因素有关。

放疗科潘振宇教授

神外资讯

我们知道放疗是脑瘤治疗中非常重要的一环，您能够结合MDT的经验，跟我们分享一下放疗科在其中的重要地位是怎样的吗？

潘振宇教授：

放射治疗是神经肿瘤治疗的主要组成部分，是脑胶质瘤的主要辅助治疗手段。由于脑胶质瘤浸润性生长的生物学特性，以及中枢神经系统解剖生理特征，难以实施扩大范围的根治性手术，造成肿瘤难以做到完全彻底的切除。放射治疗联合同步替莫唑胺化疗，是术后消灭瘤床残余肿瘤细胞的主要辅助治疗手段。脑胶质瘤手术切除大体肿瘤后，瘤床内残余肿瘤细胞可能发生肿瘤再群体化加速，造成术后短期内出现肿瘤复发进展。特别是高级别恶行脑胶质瘤，如未能及时行术后放化疗辅助治疗，肿瘤可以在术后2-3月内复发。多项研究证实，高级别胶质瘤术后早期放疗可以显著提高患者中位生存期。放射治疗需要经过定位，图像融合，靶区勾画，治疗方案设定，患者复位等多个流程的准备工作，需要一定的准备时间。MDT的诊疗模式，通过多学科沟通，及时的对患者进行标准化的治疗方案设定，使得治疗流程更加顺畅，提高治疗疗效。

神外资讯

请您结合自身的放疗经验及科室特色，为我们正在建设MDT胶质瘤团队的同道提一些宝贵建议。

潘振宇教授：

放射治疗是一种局部治疗手段。神经肿瘤的放射治疗在放射治疗基础上，还需要对神经影像，神经解剖，神经功能区定位等领域具有充分理解，同时兼具肿瘤学理念。只有在这种情况下，才能够根据肿瘤类型，发生部位，神经功能区结构特点等综合因素，对患者进行个体化治疗方案的制订。在靶区勾画及放疗计划制定中，靶区范围的判断，瘤床及术后水肿带与白质纤维束受侵的判断，重要功能区周围的CTV的外扩范围，以及剂量限制取舍，都需要充分结合相关神经影像学，神经解剖结构等综合判断。以实现尽量降低放射损伤的前提下，达到有效的治疗剂量及范围。

影像科佟丹教授

神外资讯

能为我们分享一下影像学检查在脑胶质瘤的诊断以及随访过程中发挥的重要作用吗？

佟丹教授：

近年来，影像技术的发展与应用，使其成为临床诊治过程中非常重要的环节。常规CT、核磁在颅脑肿瘤的诊治中尤为重要，精准的影像诊断更是贯穿于胶质瘤术前、术中、术后诊疗的全过程。

首先，术前肿瘤的发现及性质判定需要通过CT、核磁常规检查，为临床医生进行治疗方案选择并预判患者预后提供依据，影像医生可谓脑胶质瘤诊治的第一关口。

其次，精准影像能够引导肿瘤活检，确定肿瘤核心区域，确保准确病理诊断的获得。

同时，精准影像在术中导航的应用，如BOLD功能磁共振成像和脑白质纤维束示踪技术，可活体、无创、个体化地术前定位脑重要功能区和脑白质纤维结构位置、走形特点，指导术者选择最佳的手术入路。此外，核磁弥散成像(DWI)、灌注成像(PWI)、波谱成像(MRS)、PET、PET-CT等综合应用在脑胶质瘤术后综合治疗中，尤其放射性坏死和脑胶质瘤复发的鉴别中，发挥着重要作用。

随着核医学技术的不断发展，多模态影像方法贯穿脑胶质瘤诊治全过程，为病人个体化治疗方案的选择和制定、评估手术风险、预测病人预后、评价辅助治疗的效果提供全面的检测手段。

病理科王银萍教授

神外资讯

如今病理诊断进入了分子病理时代，您认为新的分类变化对肿瘤的诊疗有哪些新的提示？

王银萍教授：

过去的一个世纪中，脑肿瘤的分类很大程度上基于肿瘤组织学发生的概念，根据肿瘤微观中的相似和不同之处来假定其细胞起源和分化水平。这些组织学的特征主要依赖于光学显微镜下H&E染色，免疫组织化学染色显示相关蛋白质和部分超微结构特征。2016版CNS WHO分类打破了完全基于显微镜下诊断的百年诊断原则，将分子变量加入到CNS肿瘤分类中来。

其显著的改变有几个：1、将脑胶质瘤分为IDH突变型和IDH野生型及NOS型；2、通过IDH、1p/19q、ATRX、TP53的组合分析对星形细胞瘤和脑胶质瘤进行诊断和鉴别诊断；3、增加3个独立分型：上皮样脑胶质母细胞瘤、BRAF突变弥漫性中线脑胶质瘤H3K27M突变型、少突胶质细胞瘤IDH突变型1p/19q共缺失。脑胶质瘤经典的4级组织学分类粗犷的评估了预后，但不够精准，没有实现个体化治疗，《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）》推荐了以下分子生物学标记物：IDH1/2、ATRX、1p/19q、EGFRVIII、TERT、BRAF、TP53、Ki67和MGMT等等，已达到精准治疗和评估预后的目的。因此，脑胶质瘤的诊断需要整合病理组织学、免疫组织化学和分子学，提出整合报告，是肿瘤的分级分类在客观性上提高了一个水平，增加了诊断的均质性，最终实现更准确的诊断，改善患者的管理，提高诊疗水平和效果。

病理科闫旭教授

神外资讯

业界对病理诊断的标本取样有不同的意见，有的认为应该中心取样，有的专家认为应该多点取样，您如何看待这个问题？

闫旭教授：

标本取材对于病理诊断来说是至关重要的，正规的病理标本取材方法，是完成正确病理诊断的前提及基础。我们科目前取材参照的有两本：一是王哲老师主译的《外科病理取材图解指南》，约翰霍普金斯大学的大体取材手册；二是阿克曼外科病理学附件中取材一般规则。脑胶质瘤无论是巨检还是镜下，都具有高度异质性，因此我更支持后一种做法，也就是多点取材，但多点并不等同于随机取样。我们日常工作除了遵循上述指南外，要求取材医生必须具备一定的经验。

脑胶质瘤标本通常体积较大，包括从肿瘤到肉眼看似正常脑组织的移行区域；我们要取材的1、移行区域，2、肿瘤主体内切面性状不同的区域，包括质地、颜色等有差异的区域，或有囊性变、出血、钙化等继发性改变的区域。此外，对脑胶质瘤而言，肿瘤性坏死是胶质母细胞瘤最具诊断价值的指标，因此坏死一定要体现在镜下。脑标本最大径在3-4cm以下，一般在我们日常工作中是全部包埋、制片，无论是肉眼观察无明显异常的标本，还是放疗后或复发的标本，多取材、多切片是非常必要的。

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