随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进，2019年，默沙东联合全国脑胶质瘤MDT中心正式启动“医带医路”MDT多学科交流项目，推动东西交流，南北互融，持续推动中国脑胶质瘤多学科学术交流。2020年，正值“医带医路”项目启动一周年，神外资讯有幸邀请到北京大学国际医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。
北京大学国际医院主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科神经外科主任医师、教授
神经系统恶性肿瘤尤其是脑胶质瘤临床症状复杂多变，如何规范的诊断和治疗依然是值得我们神经外科医生去不断探索的难题。当前医学的发展日新月异,对肿瘤的诊疗技术也取得了巨大飞跃。目前国际上对胶质瘤这一复杂的疾病,采用多学科联合协作模式已经有了共同肯定的认识,由神经外科医生牵头携手相关学科专家共同参与患者诊疗方案的制订。可以使患者在临床诊疗过程最大的获益。我们还要持续推进MDT这一模式规范、合理、持续发展。
北京大学国际医院脑胶质瘤
MDT团队大事记
您在国内率先开展了神经导航手术，能跟我们介绍一下神经导航技术在脑胶质瘤治疗中的经验及应用前景吗？我们北京大学国际医院神经外科是一个比较年轻的团队，我同时还是首都医科大学附属北京天坛医院神经外科的医生。从2015年10月份开始，天坛医院和北京大学国际医院签署了一个合作协议，我们实际上是被天坛医院委托派到这儿来管理北大国际神经外科的团队。目前北京大学国际医院一共有两个病区，93张床，相当于天坛医院神外本部大概2-3个病区的工作量。我们现在一共有18个全职医生，2018-2019年平均每年的手术量大概是在3000台。对于MDT，我们从过来后就非常重视多学科合作的重要性，吸取了以前在天坛医院工作的经验。我们把常见的疾病治疗分成了脑血管病、脑肿瘤、创伤、脊柱以及功能神经外科疾病等几大专业组。我们组建了神经内科、神经外科、神经影像、病理、放射，还包括手术室和重症监护的一些专家团队。针对神经系统的常见的肿瘤，几乎每一例我们都有深入的讨论；特别对于一些比较复杂的疑难病例，我们组织多学科专家做重点讨论。我们现在还专门开设了每周一次的MDT多学科疑难病例联合会诊。针对一些像复发恶性脑胶质瘤或相对少见的神经系统恶性肿瘤，除了手术以外，我们邀请影像、病理、放射、化疗、放疗等专家团队进行深入讨论。同时我们也与一些基础研究领域的科学家展开了一些研究，针对一些特殊的病例，通过对分子病理、家族病史的分析，希望能够在基础研究方面做一些工作。
第一、我们会不断地引进新的技术设备，比如说我们现有的术中磁共振、经颅磁刺激和其他一些术中的监测设备；第二、我们会借助多学科的合作模式，比如对于各种脑胶质瘤现在的靶向治疗、免疫治疗新药物，我们也在陆续地开展一些临床研究；第三、我们通过多学科的合作模式来培养年轻人，我们鼓励年轻人一方面做好临床工作，另一方面借助我们的病例数来做一些临床工作，像我们有好几位年轻医生已经通过比如脑胶质瘤的手术和相关的功能保护的课题，拿到了一些院级基金或省市级研基金，我们下一步还要鼓励他们进一步提高，争取能申请到一些国家级科研基金；第四，对于病人，我们所做的一切工作的宗旨是要把病人治好，特别是对于一些难治性病人，我们通过多学科模式，能够最大程度地提高手术治疗的效果，最终的目的是更好地为病人服务。
您认为北京大学国际医院MDT诊疗模式优势在哪里？神经外科在其中承担了什么样的角色？
曾春主任助理：
脑胶质瘤是一个恶性程度比较高的肿瘤，需要多学科参与来为病人提供最好的治疗和治疗方案。这种治疗方案是个体化的，根据病人的状态、病理结果、分子病理结果，以及既往治疗措施，多科室大夫的参与才能达到最好的治疗效果。脑胶质瘤病人首先看神经外科，我们做完手术后再将其转到其他科室进行下一步治疗，因为神经外科大夫对脑胶质瘤的治疗可能只抓住了一点，或者视野相对来说比较狭窄，可能不同领域的大夫给病人治疗的方案会不一样。
MDT诊疗模式是一种比较新的诊疗模式，也是国际上的一个潮流。这种模式不仅能让大夫从中学习，也能使病人获得最好的治疗方案推荐。MDT最主要的特点是以病人为中心，对于病人来说是一种最简单、最快能得到最合适的治疗方案的手段。有关神经外科在MDT脑胶质瘤担任的角色，我认为神经外科大夫是治疗胶质瘤病人的第一步，也是非常重要的一步。现在各种临床试验表明手术切除范围相对于脑胶质瘤病人的生存来说是一个非常重要的影响因素，只有极少数的脑胶质瘤的切除范围与病人的总生存期没有太大的关系；绝大部分脑胶质瘤病人的生存期和手术的切除范围都是密切相关的。另外病人的生存质量，包括生存期，与手术是否会造成病人功能障碍存在关系，所以神经外科应该是脑胶质瘤治疗的第一步。
神经外科的手术质量直接决定了病人术后的生活质量和生存期。这是神经外科大夫在脑胶质瘤治疗中的一个重要角色。其次，神经外科大夫是MDT诊疗模式的召集者，因为神经外科大夫不可能懂得所有的病理、影像以及放疗和化疗，但神经外科大夫是把各领域专家召集在一起的召集人。神经外科大夫直接面对的是肿瘤患者和患者家属，最后向患者介绍综合讨论结果的也是神经外科大夫，把病人介绍到不同科室去治疗的也是神经外科大夫。所以我觉得神经外科大夫是MDT诊疗模式中的一个召集者和一个最终的决策者，枢纽一样的地位。
作为颅内肿瘤治疗方面的专家，您认为开展MDT诊疗模式能为脑胶质瘤患者带来哪些获益？路长宇教授：
北大国际医院开展脑胶质瘤MDT活动已经有四年了。MDT模式打破了以往常规的病人去各个学科找医生的模式。我们建立了一个一站式多学科诊疗中心，最大化地整合了各学科的资源和优势，无论是患者还是医生都可以从中获益。这种模式在国际上近些年非常流行，国内很多大的中心最近都在采用这种模式。MDT模式常用于术后，对于一些术前的疑难病例，我们也可以通过MDT模式进行讨论。我们之前遇见过很多例这样的病人，比如我之前遇见的一个外院来的病人，当时准备做手术了，在我们门诊看后，我们影像上考虑它没有明显水肿，不是特别符合脑胶质瘤的典型影像，所以我们把我们MDT团队的影像专家请过来，通过影像方面的资料详细分析病人的情况，发现病人既往有过发热和消瘦；于是我们又把感染科和心内科的专家请过来看，最终通过全面的检查发现这位病人患的是一个感染性心内膜炎引起的脑脓肿，最后避免了盲目开刀，这样对于患者是获益的。通过这种MDT模式，我们医生也能够从中学到一些其他学科的知识，对于我们临床上也有很大的帮助。术后MDT是我们经常采用的模式，我们每周四有一个MDT专家门诊，包括神经外科、放疗科、病理科和影像科等。我们建议患者来看MDT专家门诊时带齐手术、影像、病理以及分子病理基因检测等资料，这样我们的专家团队会结合病人的全部资料进行分析；我们会给病人及其家属详细分析病人的病情，解除患者的焦虑，为他尽快制定下一步的治疗方案，这样的患者的依从性也会更好。另外我们MDT门诊还有一些康复科医生的参与，比如病人的术后肢体活动障碍，我们会通过早期康复，建议病人进行肢体和心理的康复治疗，让病人得到更好的生存受益。MDT模式使我们病人的生存时间以及生存质量大大的获益。刚才您也说到会遇到一些特殊病例会增加康复科的医生，未来会不会在MDT会诊的学科上会有所增加呢？
路长宇教授：
我们MDT的会诊是相对比较开放的，有一个固定的神经肿瘤MDT门诊号。初步由我们神经外科医生了解病人的情况，然后根据我们要求病人提供的病例资料和病人的病情，联系相关的科室来会诊。比如对于一些转移瘤病人，原发是肺癌的，我们可能会有胸外科、呼吸科或肿瘤科的参与。当患者有不同的需求的时候，我们会提前联系不同学科的专家来参与，为患者提供最优化、最便捷的治疗服务。
作为贵院放射科的主任，您能介绍一下贵院神经系统影像诊断在脑胶质瘤MDT团队中的应用吗？赵殿江教授：
北大国际医院神经脑胶质瘤MDT已经成立很长时间了，我们医院的影像科也积极的参与，在其中起到很大的作用。我们国际医院影像科实际是一个综合科室，X线、CT、核磁齐全、设备好。从病种来说，涉猎全身各个系统，都做得比较好。我们也有专业分工，神经系统一般是由我来负责，我也积极的参与神经外科交流团队。我们在MDT团队主要是参加每周的神经脑胶质瘤患者的术前评估，术后手术效果评价，以及与病理科、放疗科、神经外科一起讨论患者的下一步治疗方案等。神经影像发展迅速，尤其是核磁的发展，现在已经从解剖发展到功能成像，是一种全方位的多模态的诊断。从最初的核磁平扫，现在已经发展增强、弥散、神经纤维束成像、波普成像、灌注成像。影像科在MDT团队中主要负责术前诊断，评估患者肿瘤的部位、大小，周围的侵犯情况，预后评估，或者对周围血管以及其他重要器官的侵犯，为临床提供影像依据。我们医院的术中核磁在患者的手术中起到很大的作用，比如神经外科对肿瘤切除以后，我们可以用术中核磁对手术效果做评估；术后我们会通过影像看肿瘤切除的效果，有无残留、残留多少，评估患者的手术效果。对于患者的远期随访，我们也提供评价。我们也会结合其他的影像检测方法，比如PET-CT来进行进一步的检查。
您从事肿瘤放射治疗工作20余年，在中枢神经系统疾病的立体定向放射治疗、头颈部肿瘤的放射治疗方面有着自己的建树，您能为我们讲解一下脑胶质瘤的影像分期特点及综合治疗原则吗？张颖东教授：
脑胶质瘤是一个非常重要的原发性脑部疾病，临床上分为四个级别。我们医院脑胶质瘤的治疗是多学科MDT团队。对于各种脑胶质瘤，我们有影像科的老师一起帮我们把关。脑胶质瘤的分期从影像上来讲，最低级别为1级，血脑屏障没有破坏不强化；2级脑胶质瘤可能稍许有一部分血脑屏障的改变，有油雾状或者斑点状的强化；3级脑胶质瘤血脑屏障破坏比较明显，有局部或广泛的肿瘤瘤体强化；4级最高级别的脑胶质瘤不仅有强化，还有肿瘤坏死。我们主要采用以手术为主的多学科综合治疗的模式。病人大部分手术以后有明确的病理，我们根据病理和手术情况决定下一步的治疗方案。从化疗角度来说，我们将一二级归为低级别脑胶质瘤，三四级归为高级别脑胶质瘤。对于低级别脑胶质瘤，我们会根据有无高危因素去判断它是否需要在手术以后做放疗。目前最明确的两个危险因素：1）病人的年龄是否超过40岁；2）肿瘤是否全切。我们还会参考一些其他的危险因素，比如肿瘤的体积、是否跨中线影响到两个大脑半球、治疗前病人是否有神经功能受损的症状等，来综合判断是否需要做放疗。目前大家的共识是，即使是低级别脑胶质瘤，积极的化疗介入对于病人的预后还是有所帮助的，总生存期会有所提高；高级别脑胶质瘤肯需要做化疗，配合化疗，手术以后以放疗为主的综合治疗，同步放化疗。高级别脑胶质瘤和低级别脑胶质瘤放疗的剂量也是有所差别的。低级别脑胶质瘤一般我们给到了45-54Gy，高级别脑胶质瘤一般给到60-64Gy。因为放疗的靶区也是有所区别的，国际上Stupp方案推荐的剂量是64Gy，放疗期间同步吃替莫唑胺。替莫唑胺是以75毫克/平方米在化疗期间让病人每天服用，但是我们临床观察发现10%左右的病人采用放疗方案效果似乎不太理想。我们分析这种情况的原因可能在于当时这个实验采用的是三维适形。三维适形放疗技术对于肿瘤的预防照射区以及残留肿瘤给的是同一剂量；而对于一些恶性程度比较高、对放疗抗拒的高级别脑胶质瘤来说，60Gy的控制效果还不是太理想。所以我们充分利用现在放疗技术的进步，采用调强放射治疗。调强放射治疗就是在三维适形的基础上，在一个大的照射区域内，我们可以随意调整局部区域的放疗剂量。对于脑胶质瘤来说，我们对残余肿瘤可以给到64Gy的剂量。对于低位预防区域，我们改变化疗模式，把剂量从60Gy降到58Gy甚至54Gy。这样调整后发现，第一，放疗期间病人不会出现一些无法耐受放疗的急性放疗疗反应；第二，病人的总生存期似乎提高不少。Stupp方案公布的实验结果一般是病人的生存期，中位生存期是14.6个月。我们采取改良的调强放疗方案后，回顾数据发现病人的生存期能达到19-21个月，治疗效果较好改善。脑胶质瘤的综合治疗以手术、放疗、化疗为主。目前靶向治疗、免疫治疗是非常热门的。我们观察到在不少肿瘤，像黑色素瘤、血液系统的淋巴瘤，肾癌、肺癌等肿瘤癌症中，靶向治疗、免疫治疗取得了非常好的治疗效果。目前针对脑胶质瘤，大家也在积极的尝试，有不少临床试验在做这个事情，在不久的将来我们可能会找到合适的脑胶质瘤治疗靶向药或免疫制剂。
作为神经系统疾病的病理诊断专家，请您介绍一下分子诊断在脑胶质瘤诊疗过程中的应用。钟延丰教授：
从病理角度来说，脑胶质瘤最开始是一个比较纯粹的形态学的科学。随着时代的进展和技术的发展，现在已经发展到了分子病理时代。分子病理时代的特点是不仅要做病理诊断，而且要和临床密切结合，特别是和精准治疗密切结合。我们的脑胶质瘤病例数量已经达到了两三千例。这里面儿童肿瘤和有不同的分子病理改变的肿瘤比较多。分子病理的技术发展是临床诊断的需要，也是与患者的治疗和预后判断密切相关的问题。在2016年WHO关于中枢神经系统肿瘤分类的进展中，神经肿瘤分子病理方向有了很大的发展。分子病理技术应用的目的主要有以下几点：1）协助肿瘤的病理诊断，我们病理诊断不仅要分型，分型要和分级相结合；2）协助判断肿瘤患者的预后；3）协助精准化的药物治疗。分子病理技术的发展和精准治疗是非常密切相关的，也是我们时代发展的需要。比如说病理方面，现在脑肿瘤的诊断比较常用的是IDH突变的技术检测；另外染色体1p19q杂合性缺失，对于少突胶质细胞瘤是一个非常必要的诊断条件。在一些比较少见的肿瘤中，它们的分子改变的通路和我们常见的新型细胞瘤、少突胶质细胞瘤是很不一样的，比如说像青年人、儿童比较容易发生的一种肿瘤，叫做毛细胞性星形细胞瘤，它走的肿瘤发生发展的分子通路主要是BRAF通路，所以我们就要做BRAF的基因检测，来对肿瘤进行确切的诊断。所以说这些分子技术的发展是肿瘤诊断的一个必要的手段，是我们必须要做的。另外像MGMT甲基化的检测，它和肿瘤的预后是密切相关的。还有一些是和药物的应用，特别是和靶向药物的应用密切相关的。现在基因检测的技术在发展，基本上我们和国外是同步的，国外能做的我们基本都能做，所以是否采用基因检测也是一个衡量我们医疗水平的标准。我们大力开展分子病理检测，对于我们提高病理诊断水平和临床患者直接受益都是非常有利的。
病理学是联系基础医学与临床医学之间的桥梁学科，请您介绍一下病理科在脑胶质瘤MDT团队中发挥的作用。今天我想借着这个机会谈一下病理科的神经病理的亚专业团队。2016年10月我们开始接收我院神经外科的病理标本。我院神经外科在赵元立主任的带领下发展得非常的迅速，成为了我们医院的明星科室，在院内外的影响力都很大。神经外科的临床医生也非常敬业，经常到晚上11点左右我们还能看到他们身影，神经外科在我们医院得到大家的一致好评。为了配合这么优秀的科室，我们病理科快速地组建了神经病理亚专业团队，特别聘请了著名的神经病理专家——北医病理系钟延丰教授，作为我科的常年客座教授，指导我们的神经病理的诊断工作。此外还有我科的主任医师王丽华大夫和从北医神经病理专业毕业的张铭博士，组建了我科的神经病理的亚专科团队，负责日常的神经病理诊断工作。这几年我们接收到神经外科的标本有3469例，大约每年1000例的神外送检的标本。除了一些常规的细胞学检查外，还有一些炎性的病变，大多是肿瘤性的病变。在这些肿瘤性的病变中，我们常遇见的是神经上皮性恶性肿瘤，各种类型的脑胶质瘤、室管膜瘤，从良性到非典型增生和恶性的脑膜肿瘤，还有鞍区肿瘤以及垂体腺瘤等。另外小孩和年轻人颅咽管瘤也很多见，生殖细胞肿瘤，比如混合性生殖细胞瘤、畸胎瘤等。在小儿胚胎性的肿瘤中，髓母细胞瘤也很多见。除了中枢系统原发的肿瘤，还有一些淋巴造血系统的肿瘤，原发中枢神经系统的淋巴造血系统肿瘤，如弥漫大B细胞淋巴瘤，还有继发性的淋巴瘤，最近我们还遇到一个鞍区的浆细胞肿瘤。除了这些肿瘤外，还有各种转移癌，比如肺癌、乳腺癌等脑转移。最近遇到一例肾透明细胞性肾细胞癌脑转移，所以神经外科给我们送检的标本病种非常丰富，有些也非常疑难，很多病人是辗转多地，最后来到天坛医院和我们国际医院才得以确诊。随着个体化医疗的发展以及精准诊断治疗的需要，我们病理科要同临床多学科的联合。因此开展多学科MDT是非常必要的，能让我们更好地为患者服务，让患者得到最合适的治疗。 病理科在脑胶质瘤MDT以及辅助诊断方面做出了大量的工作，也解决了很多患者的问题，取得很多瞩目的成就，对于病理科的地位您能不能简单总结一句呢？
一般来说我们病理诊断是“最后的诊断”，是医生的“医生”，而且病理诊断也是一种金标准。我们同时也感受到了责任和压力，我们一定要把病理诊断做得更精准，更好地指导临床的精准治疗，使病人获益更多。
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