含有局灶性WHO3或4级间变的弥漫性低级别胶质瘤的术后随访：暂时不需要早期抗肿瘤治疗。
弥漫性低级别胶质瘤术后病理存在局灶性间变，这种情况临床医生很困惑，一般按照高级别来治疗，但是我内心一直有一种疑惑，这种肿瘤到底能否延迟抗肿瘤治疗？
来自法国蒙比利埃大学肿瘤研究所的Darlix医生最近给出他们的研究结果（2009年我在法国学习唤醒手术的时候，Duffau Huges教授当时就很困惑，遇到这种情况总是摇摇头）。发表在今年的Neurology（影响因子8.689）。
摘要翻译：
目的
弥漫性低级别胶质瘤（Diffuse low-grade giomas，DLGG）是一种持续生长并不可避免地发生恶变的胶质瘤。在手术切除的DLGG标本中可以发现恶性胶质瘤的病灶。
由于病人的治疗通常是的基于较高级别肿瘤分级（译者注：也就是如果有局部间变，就参照间变胶质瘤进行治疗），通常需要立即辅助治疗。
为了确定在特定的病人中推迟药物治疗（译者注：化疗）是否可行，我们进行了一项单中心回顾性研究。
方法
这是一个连续使用这种保守策略处理的DLGG的单中心回顾性分析。纳入标准为至少包括1个恶性肿瘤病灶(3-4级，WHO 2016），既往无化疗或放疗，磁共振FLAIR成像上肿瘤体积不小于次全切除，（译者注：病人）无立即辅助治疗意向，且至少2年随访。
分析后续进行肿瘤药物治疗的间隔时间以及病人的生存状态和功能状态。
结果
44例患者符合纳入标准（中位年龄36岁，确诊的中位时间7个月）。大多数肿瘤（88%）为IDH突变型，1p19q完整型（59%）；9例有4级病灶。中位随访6.7年，75%的患者在术后3.4年后接受了后续的药物治疗（译者注：化疗）。截至到随访，9名患者（20.0%）已经死亡（5年和7年生存率:95%和67.0%）。
大多数幸存的病人仍然从事职业活动，没有癫痫发作。
结论
对于部分伴有局灶间变的DLGG病人全切除或次全切除后可考虑推迟药物治疗。
表1：病人的基本情况
表2和图1：手术后距离肿瘤辅助治疗间隔时间的相关危险因素
▷ 年龄<36.5岁
▷ 诊断时最大肿瘤直径≧6cm
▷ 肿瘤生长速度≧3.6mm/年
▷ 术前肿瘤体积≧51ml
▷ 术后肿瘤体积≧1.8ml
▷ 分子病理不存在1P/19Q杂合性缺失
▷ WHO2016病理为星形细胞瘤（IDH突变型或野生型）
▷ 间变病灶为星形细胞瘤（WHO3级或4级）
表3：影响总生存期OS的危险因素
▷ 分子病理不存在1P/19Q杂合性缺失
▷ WHO2016病理为星形细胞瘤（IDH突变型或野生型）
▷ 间变病灶为星形细胞瘤（WHO3级或4级）
有丝分裂增加
▷ 首次术后肿瘤进展存在强化（仅有8例，尚无统计学意义）
图2：典型病例1
一位38岁右利手男性，无特殊病史，于2001年11月磁共振显示左颞岛叶T2/FLAIR高信号占位，无对比增强，初步诊断为弥漫性低级别胶质瘤，最初在另一个医疗机构进行随访（没有活检）。
2010年11月出现第一次癫痫发作，用左乙拉西坦治疗。影像学随访显示肿瘤生长缓慢且规则（2 mm/y)。2012年12月，病人进行了唤醒手术， 次全切除肿瘤（术前和术后肿瘤体积分别为48ml和3ml）。
肿瘤组织分子病理显示弥漫性II级星形细胞瘤，IDH突变型，在肿瘤深部内有一个大的IV级星形细胞瘤间变病灶（15mm）。手术后病人密切随访，恢复了正常的社会和职业生活，没有癫痫发作。
2018年10月（手术后近6年），由于肿瘤体积缓慢增大（12.5ml），此时患者仍可以正常生活时，开始使用替莫唑胺治疗（迄今4个周期）。
A. 诊断时的T2加权MRI显示左侧颞岛叶高信号占位。
B. 术前的FLAIR加权和T1加权增强显示无强化。
C. 术后3个月的FLAIR加权MRI。
D. HE染色显示星形细胞瘤从II级明显过渡到IV级，细胞密度增加（放大倍数X100）；
E. Ⅳ级病灶内有丝分裂（箭头）（放大倍数×200)；
F. Ⅳ级病灶内异常血管模式，内皮肿胀（虚线箭头），但无内皮毛细血管增生（放大倍数×400)。
图3：典型病例2
一位44岁的右利手女性，无特殊病史，2012年1月出现癫痫全身性发作。
颅脑MRI显示左额叶肿块，T2/液体衰减反转恢复(FLAIR)加权序列呈高信号，病灶深部有强化。她接受了左乙拉西坦治疗，并于2014年4月在我们医院接受了唤醒手术。
全切肿瘤（术前肿瘤体积:15ml，术后FLAIR无残留）。肿瘤组织分子病理显示为弥漫性II级少突胶质细胞瘤，IDH突变和1P19Q共缺失，有多个III级少突胶质细胞瘤微间变灶。患者术后进行密切随访，恢复了正常的社会和职业生活，无癫痫发作。
2016年10月，由于肿瘤（10ml）再生长缓慢，在患者仍享有正常生活的情况下，进行了第二次手术（4年半后），发现II级胶质瘤，无间变迹象。患者术后情况良好，生活正常。定期随访，未接受任何药物治疗。
A. 诊断时的FLAIR加权脑MRI显示左额叶占位。
B. 术前的FLAIR加权和T1加权增强MRI显示存在强化。
C. 术后3个月的FLAIR加权脑MR成像。
D. HE染色显示少突胶质细胞瘤从Ⅱ级明显过渡到Ⅲ级，细胞密度增加（放大倍数×25)。
E. 用Ki67抗体标记的细胞核比例增加（20%）（放大倍数×200)。
F. 细胞核异型（箭头），煎蛋状（星号）和有丝分裂（虚线箭头）（放大倍数×400)。
原文摘要：
Abstract
Objective: Diffuse low-grade gliomas (DLGG) are defined by continuous growth and an almost unavoidable malignant transformation. Foci of malignant glioma can be found within DLGG samples obtained from surgical resections. As the medical management of patients is classically based on the higher tumor grade, an immediate adjuvant treatment is usually proposed. To determine whether postponing the medical treatment in selected patients is feasible, we conducted a single-center retrospective study.
Methods: This was a single-center retrospective analysis of a consecutive series of DLGG managed with this conservative strategy. Inclusion criteria were at least 1 focus of malignant tumor (grade III-IV, WHO 2016), no spanvious chemotherapy or radiotherapy, no less than a subtotal resection of the fluid-attenuated inversion recovery tumor volume, no intention of treating with immediate adjuvant therapy, and minimum 2 years of follow-up. The time interval to the following oncologic medical treatment was analyzed, as well as the functional and survival results.
Results: Forty-four patients met the inclusion criteria (median age 36, median time interval from diagnosis 7 months). Most tumors (88%) were IDH-mutant and 1p19q intact (59%); 9 spansented with grade IV foci. With a median follow-up of 6.7 years, 75% of patients received a subsequent medical treatment, after a median time of 3.4 years since surgery. At the time of analysis, 9 patients (20.0%) had died (5- and 7-year survival rates: 95% and 67.0%). Most surviving patients were still active professionally, without seizures.
Conclusions: Postponing the medical treatment in DLGG with foci of malignant tumor following total or subtotal resection should be considered in selected patients.
参考文献：
1. Darlix A, Rigau V, Fraisse J, Gozé C, Fabbro M, Duffau H. Postoperative follow-up for selected diffuse low-grade gliomas with WHO grade III/IV foci. Neurology. January 2020:10.1212/WNL.0000000000008877. doi:10.1212/WNL.0000000000008877
网页链接：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31969465
或：
http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000008877
