今天为大家分享的是，由复旦大学附属华山医院顾宇翔教授团队倪伟医师带来的：右侧大脑中动脉大型动脉瘤一例，欢迎阅读、分享。
01
基本信息
02
手术计划
SEP/MEP monitoring
03
术后情况
Postoperative CT
讨 论
本例中动脉动脉瘤的特征为梭型动脉，累及右侧中动脉分叉部及M2下干，高分辨率核磁见瘤壁增强，考虑动脉瘤破裂风险较高，故建议积极手术治疗。术前造影提示患者皮层软膜动脉代偿明显，同时动脉瘤近端M1段存在重度狭窄，考虑动脉瘤阻断后无需进行高流量血流重建，故计划在进行动脉瘤远端阻断后进行远端中流量及低流量搭桥。术中，我们首先进行动脉瘤远端中流量及低流量搭桥，术中ICG提示吻合口血流通畅，随后进行动脉瘤远端阻断。术中SEP/MEP监测未见明显异常。术后造影提示皮层软膜血管代偿及其充分，同时中动脉侧枝开放，动脉瘤远端血供良好。同时术后两周的造影发现桥血管显影不佳，考虑正向血流充足，压力差不足以致动力性吻合口不通。
关于复杂动脉瘤搭桥策略已经在前几期病例中进行了讨论。对于本例病例来说，充分的侧枝循环为我们进行动脉瘤远端阻断提供了信心和依据。同时我们认为远端的血流重建并非没有意义，侧枝循环的开通及软膜血管的代偿需要一定时间的建立，通过保护性搭桥为血流代偿的建立赢得了时间，使得病人平稳度过围术期缺血高危时期。
远端阻断的合理性和局限性
对于难以夹闭或栓塞的复杂动脉瘤而言，完全性动脉瘤孤立是目前推荐治疗方案。而在无法进行完全性孤立的病例中（比如有重要穿支发自瘤体等情况），部分阻断动脉瘤远端或近端都是合理的选择。通过瘤体内的血流动力学改变及血栓形成降低动脉瘤破裂风险[1-4]。动脉瘤部分孤立的缺陷在于无法预测瘤体内血栓形成的速度及血流动力学改变，而快速的完全的血栓形成可能产生动脉瘤破裂的风险或导致穿支动脉闭塞[3-6]。
本次病例中，我们采用了动脉瘤远端闭塞的策略。远端闭塞的治疗理念立足于以下两点：1）降低瘤体内血流，造成瘤体内血流瘀滞，促进血栓形成。2）保证穿支的血流通道。远端流出道阻断的主要问题是短期内动脉瘤内压力的增加，可能导致动脉瘤破裂。既往有学者建立了数学模型，计算流出道阻塞后预期的腔内压力变化。然而，这些关于压力和血流动力学方面的数学模型仍不足以解释实际血管中血液流动/压力关系。其他因素，如瘤壁厚度和血管分级解剖特性同样有着重要影响。有学者提出假说认为[7]，远端血流阻断中，瘤内血栓形成收到瘤体穿支动脉位置及数量的影响，如图所示。然而瘤内血栓形成规律目前仍存在较大争议有待进一步研究。
最后，总结我们复杂动脉瘤的治疗经验，充分的术前评估及稳妥而富有创造力的手术规划是手术成功的可靠保障。
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2. Esposito G and Regli L. Reply to the comment on the article "selective-targeted extra-intracranial bypass surgery in complex middle cerebral artery aneurysms: correctly identifying the recipient artery using indocyanine green videoangiography": recipient artery identification. Neurosurgery. 2014;74:E457-8.
3. Esposito G, Durand A, Van Doormaal T and Regli L. Selective-targeted extra-intracranial bypass surgery in complex middle cerebral artery aneurysms: correctly identifying the recipient artery using indocyanine green videoangiography. Neurosurgery. 2012;71:ons274-84; discussion ons284-5.
4. Esposito G and Regli L. Surgical decision-making for managing complex intracranial aneurysms. Acta Neurochir Suppl. 2014;119:3-11.
5. Kalani MY, Zabramski JM, Hu YC and Spetzler RF. Extracranial-intracranial bypass and vessel occlusion for the treatment of unclippable giant middle cerebral artery aneurysms. Neurosurgery. 2013;72:428-35; discussion 435-6.
6. Yoon WK, Jung YJ, Ahn JS and Kwun BD. Successful obliteration of unclippable large and giant middle cerebral artery aneurysms following extracranial-intracranial bypass and distal clip application. J Korean Neurosurg Soc. 2010;48:259-62.
7. Esposito G, Fierstra J and Regli L. Distal outflow occlusion with bypass revascularization: last resort measure in managing complex MCA and PICA aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 2016;158:1523-31.
专家简介
倪伟，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师、博士，美国密歇根大学神经外科博士后。从事脑脊髓血管病的造影、介入和显微外科治疗工作，包括脑出血性病变(脑动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘等）和缺血性疾病(脑血管狭窄、闭塞等）的血管内介入和显微外科。长期开展脑血管病方面的基础与临床研究，主要包括蛛网膜下腔出血及脑出血的分子生物学研究。近年来以第一或通讯发表SCI论文16余篇，主持国家自然科学基金2项。
顾宇翔，主任医师，教授，博士生导师。复旦大学附属华山医院虹桥院区副院长、北院神经外科执行主任。卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员，中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员，卫健委脑防委中青年专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员，中国神经介入资讯副主编，中国临床神经科学杂志及中国脑血管病杂志编委。
主要从事应用血管内介入与显微外科技术对脑血管疾病、脑卒中的临床诊治工作，同时开展脑血管疾病的病理生理与人工智能的相关研究。从事烟雾病的基础与临床诊疗工作20余年，积累丰富的烟雾病颅内外血管吻合手术经验。近年来在烟雾病的临床流行病学、分子遗传学、认知相关多模态影像与精准脑血流重建研究颇有建树，作为课题负责人有多项国家重大项目子课题、国家科学自然基金及省部级基金，发表多篇有国际影响的论文。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。
