2020年10月25日上午的OCIN 2020基础培训论坛精彩继续，海军军医大学第一附属医院长海医院脑血管病中心赵瑞教授对即将发表的神经介入领域第一部碘对比剂专家共识《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》，进行了精彩而详实的解读。本共识由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会，组织成立指南制定小组，对相关文献进行检索、评价、综合证据等级进行分析，由外部评审专家进行最终推荐意见评审得出。
根据《中国卒中报告2019》，2018年中国卒中死亡率为149.49/10万，占据我国居民总死亡率的22.3%，卒中已经成为我国过早死亡和疾病负担的首位原因。为了规范对比剂的使用，国内外为对比剂制定相关指南和共识的传统由来已久，但大多集中在心脏介入、影像及护理方面，关于神经介入领域对比剂使用规范缺乏足够的关注。
神经介入被誉为介入手术皇冠上的明珠，近20年来，神经介入飞速发展，惠及患者数量不断增加，神经介入手术中对比剂使用剂量大，对比剂不良反应（并发症）或不良事件的发生率相较于其它介入手术更高，因此，对比剂的安全性和规范化应用应当引起临床医生的更多关注。同时，图像质量一定程度上受对比剂的影响，关注对比剂选择和应用改善显影质量，可以更好地提升手术成功率。
《神经介入诊疗中碘对比剂的规范化应用专家共识》从以下五个方面进行详细解读：
对比剂不良反应与过敏、哮喘、基础疾病、焦虑及其他多种因素相关，需要注意的是，对比剂没有绝对禁忌证，在神经介入手术时，需要平衡风险获益，谨慎选择使用。在正式使用前，需要进行一系列准备流程，包括告知、询问和预防性用药等。医生或护士需重点询问患者的病史，如碘对比剂过敏史、糖尿病、高血压、肾脏疾病史等，针对具有风险因素的患者选用安全性更高的对比剂，同时对比剂术前应预热至37 ℃以降低不良反应发生率，同时结合水化更好地预防CI-AKI的发生。
根据渗透压的不同，对比剂分为高渗、次高渗、等渗对比剂，目前最新一代非离子型等渗双体对比剂为碘克沙醇，原研商品名威视派克，其水溶性更好，临床应用广泛，对比剂毒性和不良反应发生率更低。
在术中造影过程中，图像质量与多方面因素相关，若影像不清晰则会造成重复造影、增加对比剂使用剂量，从而导致不良反应发生率及医疗成本的增加。在基于数字减影血管造影（DSA）检查技术的神经介入手术中，图像显影质量受到诸多因素的影响，包括DSA设备性能、造影导管头端位置、患者配合度、造影血管血流干扰、注射剂量、注射斜率、注射压力和对比剂注射流速等。
患者的配合度对于图像显影质量有着非常重要的意义，提高患者舒适度能够有效提高术中显影以提升介入手术成功率，使用合适的头托、稳定患者头位、选用等渗对比剂以降低患者疼痛/热感，可以减少患者移动，提高图像质量。荟萃分析显示，等渗对比剂可降低痛感、热感和不适感，诊断准确率更高1。
按照过敏反应的严重程度分类，对比剂过敏样反应可以分为轻度、中度、重度；根据不良反应发生的时间角度，可分为速发型过敏样反应和迟发型过敏样反应。重度不良反应的发生极度危险，甚至威胁生命，可致残、致死。几乎所有危及生命的对比剂不良反应均发生在对比剂注射后20分钟内，因此要格外重视对于速发型过敏样反应的预防和处理，一旦发生，需立即按照共识中过敏样反应急救流程进行及时的处理。有研究表明，等渗对比剂的速发型过敏样反应发生率低于次高渗对比剂2,3。
CI-AKI是指应用对比剂48小时以内出现的肾功能突然减退。神经介入围术期治疗过程中应时刻关注并警惕肾损伤风险，因为一旦发生CI-AKI，将严重影响患者预后和加重治疗负担，同时使得透析治疗率升高、一年死亡率升高、住院时间延长和产生额外治疗费用。如何降低CI-AKI的发生风险？首先需对患者的危险因素进行分层，寻找高危患者，以制定更加有效的诊疗策略；第二，对于高危患者，可以通过围术期水化管理，以降低CI-AKI发生风险；第三，对比剂使用进行合理的限量；第四，合理选择对比剂以降低CI-AKI发生风险。
根据NCDR风险模型，CI-AKI的发生与4大风险因素相关：高龄（>60岁），慢性肾病，糖尿病和心脑血管疾病史。研究表明，在高龄患者4、慢性肾病患者5中，等渗对比剂的CI-AKI发生率显著低于次高渗对比剂，相较于次高渗对比剂，等渗对比剂在高风险患者中心肾脏不良事件发生率更低6,7 。因此，对于具有CI-AKI风险因素患者，特别是血液透析患者，应尽量选用等渗对比剂。同时，对比剂限量也是降低CI-AKI发生风险的重要策略，根据Mehran 风险模型，对比剂用量越高，CI-AKI发生风险越高8，在高危患者中应使用最低合理剂量的对比剂，同时尽量使用减少临床终点事件的等渗对比剂以确保手术安全。
对比剂相关性脑病（CIE）是在介入治疗过程中，对比剂给药后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症，总体发生率约0.3%-1.0%，通常在局部对比剂注射后数分钟至数小时内出现，24~48h内可缓解或治愈，动脉内给药相对多见，静脉注射对比剂较少出现此类症状。
CIE的临床表现主要包括以皮质盲为代表的特异性症状，以及头晕、头痛等非特异性症状，CT 及MRI 上可表现为弥漫性脑水肿，CT 可见皮质及皮质下弥漫性增强，与蛛网膜下腔出血类似；或可表现为局部或点灶状脑梗塞，与脑缺血类似。目前CIE的发病机制仍不明确，临床预估可能与碘对比剂高渗透性损害血脑屏障、脑血管痉挛、神经毒性等因素相关。
CIE潜在的危险因素主要包括高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病；年龄、性别（60岁以上，男性）；介入治疗史；对比剂剂量（随着对比剂剂量的上升，CIE发病率上升）；既往对比剂不良反应史；合并其他疾病（合并对比剂清除减弱或脑功能损伤的疾病）等。因此，为了有效预防和处理CIE，术前需对患者进行高危因素评估，充分水化，进行预防性用药如使用糖皮质激素等；术中合理选择对比剂，高风险患者优先选用等渗对比剂，并控制术中对比剂用量，术后及时检查并控制病情。
最后赵瑞教授对于专家共识进行了简明扼要的总结，其中提到：神经介入诊疗中需规范化对比剂的使用，预防不良反应及相关并发症；术前患者基础疾病及危险因素评估和管理是必不可少的重要步骤；必要时可采取术前给与预防用药、水化、停用毒性药物等预防措施；围术期须警惕过敏样反应、CI-AKI和CIE等，一旦发生按照救治流程及时准确处理。
参考文献
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