脑出血患者出现MRI-DWI序列成像异常病灶的意义

美国纽约威尔·康奈尔医学研究所神经内科的Santosh B. Murthy等假设在脑深部出血与脑叶出血的DWI序列成像病灶的发生机制不同，而且DWI序列成像病灶对ICH的预后有特定的影响；以此为前提，研究与DWI序列成像病灶相关的影响因素，及其与脑出血部位和脑出血预后的相关性。结果发表在2020年7月《JAMA Neurology》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Murthy SB, et al. JAMA Neurol. 2020 Jul 20;e202349. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2349. [Epub ahead of print]】

研究背景

文献报道在急性脑出血（ICH）患者中，MRI的弥散加权序列成像（DWI）上观察到的潜在隐性脑梗死发生率占15%至41%，其发生率比临床上缺血性卒中高得多。此类DWI序列成像病灶通常是点状病灶，其空间位置似乎与脑血肿病灶没有明确的关系。目前认为，这些DWI序列上的病变与微血管病变有关，尤其是白质高信号和脑微出血，但病因和意义尚不清楚。美国纽约威尔·康奈尔医学研究所神经内科的Santosh B. Murthy等假设在脑深部出血与脑叶出血的DWI序列成像病灶的发生机制不同，而且DWI序列成像病灶对ICH的预后有特定的影响；以此为前提，研究与DWI序列成像病灶相关的影响因素，及其与脑出血部位和脑出血预后的相关性。结果发表在2020年7月《JAMA Neurology》在线。

研究方法

该项研究汇总3项随机临床试验，包括微创手术+阿替普酶清除脑内血肿3期试验（MISTIE Ⅲ）、急性脑出血降压治疗试验（ATACH-2）和脑出血去铁胺2期试验（i-DEF）以及1项脑出血的民族/种族差异的多中心前瞻性研究。研究纳入2010年8月1日至2018年9月30日的4782例住院治疗的脑出血患者。其中，1788例接受脑部MRI检查。MRI影像学检查的主要观察指标：DWI序列成像病灶和位置、脑微小出血和微小出血量、微小出血部位、脑白质高信号及严重程度。主要研究结果为，与DWI序列成像病灶相关的影响因素；次要研究结果为，患者功能预后不良，指为mRS评分4-6分以及死亡率；二者在3个月时进行评估。采用多元Logistic回归评估样本数据与结果之间的相关性；并按血肿部位分层进行亚组分析。使用STATA/MP软件分析平均值、中位数、连续变量的非配对Student t检验或Wilcoxon秩和检验、分类变量的Pearson‘s X²检验等统计学分析方法。

研究结果

研究结果提示，排除36例缺少DWI序列成像病灶数据的患者后，1752例患者纳入分析；其中1019例（58.2%）男性，平均年龄60.8岁。549例（31.3%）患者合并DWI序列成像异常病灶。多元回归模型分析显示，与DWI序列成像病灶相关的影响因素包括：①年龄较轻（年龄每增加1岁：OR增加0.98；95% CI，0.97-0.99）；②黑人种族（OR=1.64；95% CI，1.17-2.30）；③入院收缩压（每增加10mmHg：OR增加1.13；95% CI，1.08-1.18）；④基线血肿量（每增加10毫升：OR增加1.12；95% CI，1.02-1.22）；⑤脑微小出血（OR=1.85；95% CI，1.39-2.46）；⑥脑白质变性（OR=1.59；95% CI，1.67-2.17）。DWI序列成像病灶与mRS评分较低独立相关（OR=1.50；95% CI，1.13-2.00），但与死亡率无关（OR=1.11；95% CI，0.72-1.71）。在亚组分析中，类似的影响因素与DWI序列成像出现脑叶和深部脑出血病灶相关，而且与深部脑出血引起的MRS评分低有关，但与脑叶出血无关。

先前的研究在低血压与DWI序列成像病灶之间的关系得出相互矛盾的结果；也不能解释DWI序列成像病灶的意义。该研究弥补不足，表明DWI序列成像病灶最有可能是急性脑出血时血压升高，导致慢性脑小血管疾病的急性缺血性后遗症。DWI序列成像病灶提示脑出血预后较差，特别是深部出血。

结论

最后作者总结，由于该研究来源于不同临床试验和一项流行病学研究，缺乏与血肿相关的DWI序列成像病灶位置的资料、测量血压时间点少和不同研究存在脑白质疏松方面的差异数据，因此可能导致数据分析发生偏倚，所得结论具局限性。作者建议开展更大规模的多中心前瞻性临床试验研究。

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