付建辉教授：

房颤碰上微出血怎么办？实际上这是一个很矛盾的话题。房颤和小血管病都跟年龄有关，年纪越大，房颤的风险越高，小血管病的风险也越高，那么不可避免会有重叠患病的病人。对于这类患者的药物选择实际上也是一个很矛盾的话题，这就需要我们去平衡利和弊。

首先，我们要根据CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分来评估房颤患者卒中风险，如果出现高危情况，则患者抗凝的要求是非常强烈的。对他们来说，尽管有出血的风险，脑梗的风险也明显增高，所以从预防脑梗来说，抗凝治疗带来获益可能更多。其次，对于进行抗凝治疗的患者，我们要先分辨哪些有微出血的病人在抗凝过程中容易出血，要把握微出血的种类和部位，例如CAA比高血压性微出血更容易带来出血的风险。然后根据不同的临床表现，明确抗凝出血风险的差异，例如有皮质表面铁沉积症和有出血病史的CAA和仅有微出血的CAA相比，前者在抗凝治疗过程中的出血风险更大。此外，出血风险与微出血的数目相关，多项研究表明≥5个以上的微出血患者在抗凝治疗的过程当中出血风险大，这也是我们抗凝治疗过程中出血风险的标志之一。再从抗凝药物上来看，有传统口服抗凝药华法林，还有新型抗凝药免疫制剂，有研究发现新型口服抗凝药可能比传统的华法林更安全一点。而对于一些哪怕选用了新型口服抗凝药仍然出血风险很高、处于高危状态需要抗凝的患者，有文章提出采取左心耳封堵方法进行治疗，其疗效并不会比加法林差，当然左心耳封堵也还有很多问题有待解决。

有人提出对房颤合并微出血的这类患者开展MDT门诊，由多学科根据CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、微出血数目和部位、临床出血症状来分为低危、中危和高危人群，再为患者制定药物或手术治疗方案。这就是对整个房颤合并微出血患者的整体思路。总结一下，房颤病人如果高风险还是建议进行抗凝治疗，但是如果患者微出血数目超过5个以上或CAA伴有既往出血病史，则要高度警惕在未来抗凝过程中的临床出血风险。