四夷既护，诸夏康兮。
国家安宁，乐无央兮。
载戢干戈，弓矢藏兮。
麒麟来臻，凤凰翔兮。
与天相保，永无疆兮。
亲亲百年，各延长兮。
——霍去病《琴歌》
谁承想年纪轻轻一介武夫也能写出如此正能量主旋律的诗呢？金戈铁马、所向披靡的战神竟也怀着一颗渴望和平的心！只要人心向善，四海止戈是能实现的；然天下“去病”却永远可望不可即。
本回书举例说明FACE（颅内动脉瘤栓塞术后随访造影分级）Ⅲ级——扩张式复发的处理：
例1，女，46岁，因突发头痛、呕吐1天于2013年8月20日收入院。查体：颈抗，余无阳性体征。脑CT示SAH：
2013年9月2日行DSA+介入治疗。左椎动脉工作位（左斜58°+瓦26°）造影示左小脑上动脉瘤，左小脑上动脉双干变异（左图）。Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入动脉瘤内，依次填入5枚弹簧圈（QC-2-6-3D，2-4-3D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX）（中图），完全栓塞动脉瘤，RCC Ⅰ级（右图）：
术后左椎动脉斜位（左斜46°+瓦15°）以及正位（汤26°）、侧位造影示动脉瘤完全栓塞，基底动脉顶端各分支畅通；蒙片示弹簧圈铸型致密，呈桑葚状：
术后患者恢复顺利。复诊已是6年后，因间断头痛伴左上睑下垂10天于2019年6月29日收入院，查体：左侧动眼神经麻痹表现，余无阳性体征。脑CT未见明确高密度影；CTA示左小脑上动脉瘤复发。
于2019年7月17日行DSA和再次介入治疗。术前左椎动脉造影示左小脑上动脉瘤复发，复发囊跟已栓塞的原发囊共瘤颈，指向背离；蒙片可见上次填塞的弹簧圈团（红箭）无明显压缩或移位；因复发囊形成新的分叶，故应归类于FACE Ⅲa级——扩张式复发；注意基底动脉起始部存在开窗变异（蓝箭）：
左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体5.3 mm×5.6 mm，颈宽2.8 mm；左大脑后动脉P1段直径1.7 mm，基底动脉上段直径2.5 mm：
拟行支架结合双微管技术栓塞。6F导引导管进入左椎动脉，工作位（右斜13°+瓦19°）路图指示下，第一根Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下越过动脉瘤进入左大脑后动脉P2段；第二根Echelon-10微导管（C形头）导入瘤腔。第三根Echelon-10微导管（直头）进入基底动脉后，因路图有位移，重新经导引导管做路图显示不清，遂通过第三根微导管做微量路图（左图）。在微量路图指示下将第三根微导管导入瘤腔，此时直头位于瘤腔上缘，C形头位于瘤腔中央（右图）：
经第一根Echelon-10送入Leo Baby支架（2.5-18），跨瘤颈释放于左侧大脑后动脉P1段-基底动脉上段内。撤出输送支架的Echelon-10后，经导引导管做路图就清晰了。双微管技术填塞动脉瘤，先经直头管填入4枚弹簧圈（QC-4-12-3D，4-8-3D，3-8-3D，2-8-HELIX），后经C形头管填入5枚弹簧圈（QC-2-4-3D，2-4-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX）：
术后左椎动脉大致工作位（右斜18°+瓦17°）造影显示复发囊完全闭塞，RCC Ⅰ级，基底动脉顶端四分支畅通。蒙片可见Leo Baby支架的双螺旋影；弹簧圈铸型呈葫芦状，上方的大头为本次填塞的复发囊，下方的小头为上次填塞的原发囊：
术后左椎动脉正、侧位造影显示复发囊完全闭塞；蒙片可见弹簧圈铸型呈葫芦状，大头为复发囊，小头为原发囊：
术后左椎动脉三维旋转造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通：
术后左椎动脉造影三维重建，紫色团块为本次填塞的复发囊，绿色团块为上次填塞的原发囊：
讨论
该复发案例还是比较特殊的，原发囊内的弹簧圈并未出现压缩或移位，复发囊是起自原发囊瘤颈处的新生分叶，有点“按下葫芦起来瓢”的意思。韩国Yeon等曾报道过类似复发形式，甚至直接称之为新生动脉瘤（De novo aneurysm）：
该例复发囊大小为5.3 mm×5.6 mm，瘤颈2.8 mm，对这个体积不算大、瘤颈不算宽的动脉瘤施以操作复杂的支架结合双微管技术，是否有牛刀杀鸡、小题大做之嫌呢？个人认为，面对复发性动脉瘤，无论怎么大张旗鼓、严阵以待都不为过；当前辈的经验告诉你，复发性动脉瘤再次栓塞后半数还会卷土重来，你还敢轻敌吗？像这种复发囊与原发囊共生的瘤颈，存在类似“橡胶疲劳（Fatigue of rubber）”现象，必须依靠支架的支撑才有可能愈合。本例选用的Leo Baby支架为编织型微支架，金属覆盖率充分，通过纤细的10系列微导管即能输送，能够兼顾有效性和安全性。双微管技术的操作要点是利用管头的不同指向分区填塞瘤腔，实现弹簧圈的均匀、致密分布，再加上支架对瘤颈的覆盖，动脉瘤但凡稍识时务都不好意思再复发了吧？术中一度依靠微导管路图作为指示，在常规导引导管路图因种种原因（如导引导管内同时走行了多路微导管、载瘤动脉痉挛等）显示不清的时候，别忘了利用微导管路图出奇制胜。
例2，男，34岁，因基底动脉瘤栓塞术后13年，头痛4个月，加重1周于2019年6月17日收入院。查体无明显阳性体征。
2006年5月30日曾因“未破裂基底动脉上段动脉瘤”行介入治疗，采用NeuroForm支架辅助弹簧圈技术栓塞，当时的影像资料保存不完整：
2019年6月4日脑MRI示中脑前占位：
2019年6月18日行DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段动脉瘤复发，上次填塞的弹簧圈团位于瘤腔的右后部，属于FACE Ⅲa级——扩张式复发：
左椎动脉造影三维重建能立体显示动脉瘤的解剖，前后包绕基底动脉上段全周，上邻基底动脉尖，弹簧圈团沉积到瘤腔右后部（红箭），考虑为夹层起源：
计划行Pipeline密网支架结合弹簧圈栓塞。三维重建下测量，瘤体15.69 mm×11.86 mm；预期密网支架跨距36.25 mm；基底动脉直径3.11-3.15 mm，右大脑后动脉直径1.69-3.38 mm：
2019年6月20日再次介入治疗。7F COOK长鞘（70 cm长）+058 Navien中间导管同轴进入左椎动脉（左图）；工作位路图下，Marksman支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入基底动脉，成功通过上次置入右大脑动脉P2段-基底动脉上段的Neuroform支架抵达右大脑后动脉P3段（中图）；Headway-17微导管在Synchro-14微导丝引导下经长鞘送入左椎动脉与Navien伴行，在基底动脉穿越Neuroform支架网眼超选入瘤腔前部（右图）：
经Marksman送入Pipeline密网支架（3.5-30），释放入右大脑后动脉P2段-基底动脉内，密网支架两端着陆点均超出Neuroform范围：
经Headway-17送入5枚弹簧圈（MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-13-47-Cosmos Complex，MicroPlex 18-12-43-Cosmos Complex）：
术后左椎动脉正位和斜位造影示动脉瘤不显影，左椎动脉存在长节段痉挛：
撤出Navien，换5F造影管选入右椎动脉，正、侧位造影显示动脉瘤大部闭塞，两团弹簧圈之间仍有造影剂进入，基底动脉及其分支畅通：
术后XperCT显示弹簧圈和支架的相对位置；红箭所指为此次手术填入的弹簧圈，绿箭所指为上次手术填入的弹簧圈；Pipeline支架呈渔网袜状整体显影，Neuroform支架仅两端各有四个标记点显影：
2019年11月12日（第二次栓塞术后不到5个月）复查DSA，左椎动脉正、侧位造影显示动脉瘤似乎仍未完全闭塞，基底动脉后壁、两团弹簧圈之间仍有层状血流进入（红箭），总体看有愈合趋势，可初步评定为FACE Ⅰa级：
右椎动脉三维旋转造影视频可见动脉瘤仍未完全愈合：视频某角度截屏可见造影剂进入动脉瘤未愈合处（左图箭头，右图红圈）：
讨论
早在第二十五回书就讨论过，颅内动脉瘤栓塞术后三年未复发，再往后复发的概率也就微乎其微了。所以拿该患者来说，虽然发现动脉瘤复发是在术后长达十三年，但复发的萌芽大概率应追溯到十几年前了。后循环动脉瘤复发达一个多公分，确实属于岌岌可危了，十几年来这枚潜伏于脑干的“炸弹”竟一直未“爆炸”，确属不幸中之万幸。该病例也从侧面发出了警示，动脉瘤栓塞术后至少3年内密切随访很重要。患者第二次手术后不到5个月的随访证明动脉瘤仍未完全闭塞，但借力密网支架呈现愈合趋势，正等待进一步随访。经历复发的波折，患者的依从性大大增强。
例3，男，60岁，因健康体检发现颅内动脉瘤，于2015年4月20日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示后交通段大动脉瘤，呈葫芦状：
右颈内动脉造影三维重建示动脉瘤颈包绕后交通段后壁，瘤体大小9.31 mm×18.02 mm，瘤颈宽9.88 mm：
拟行支架结合双微管技术栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉，工作位（右斜73°+汤27°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入右大脑中动脉M2段（红箭）；两根Echelon-10微导管（头端塑成C形）分别超选入动脉瘤，管头一深（蓝箭）一浅（绿箭）：
经浅管先填入2枚弹簧圈成篮（QC-9-30-3D，QC-8-30-3D），再经ProwlerPlus支架导管送入Enterprise支架（4.5-37），跨瘤颈释放：
在支架保护下，经双微管交替填入后续14枚弹簧圈：
术后右颈内动脉工作位和正位造影示动脉瘤完全闭塞，RCC Ⅰ级，载瘤动脉畅通：
2016年4月12日（术后近1年）复查DSA，右颈动脉正位和斜位（左斜70°+瓦5°）造影示动脉瘤显著复发，瘤体上缘弹簧圈被冲散，RCC Ⅲ级，MRRC Ⅲb级，FACE Ⅱa级（原位复发）。患者无自觉症状，拒绝再次手术。
2019年6月12日（术后50个月）再次复查DSA，右颈动脉正、侧位及三维旋转造影显示动脉瘤复发加重，瘤体上缘出现超出弹簧圈范围的新生分叶，FACE Ⅲa级（扩张式复发）：
患者反复思量后终于下定决心，于2019年7月23日接受再次手术。术前右颈内动脉造影三维成像，受支架和弹簧圈伪影干扰，大约测量复发囊10.52 mm×6.06 mm，载瘤动脉远近直径约3.18 mm-4.79 mm。拟行Pipeline密网支架结合弹簧圈栓塞。
双侧股动脉穿刺，经右侧股动脉入路，6F COOK长鞘+058 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉；经左侧股动脉入路，6F MPD导引导管也进入右颈内动脉；工作位（左斜108°+汤4°）路图下，Marksman支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入，通过原Enterprise支架抵达右大脑中动脉M2段：
侧位路图下，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下经6F导引导管送入，穿越原Enterprise支架网眼进入复发囊，依次填入4枚弹簧圈（QC-10-30-3D，MicroPlex 10-7-31-Cosmos Complex，MicroPlex 10-6-26-Cosmos Complex，QC-4-12-3D）：
经Marksman送入Pipeline密网支架（4.0-35），跨瘤颈释放，覆盖右大脑中动脉M1段至颈内动脉海绵窦段，侧位蒙片可见支架远心端拐弯处张开不良（红箭）：
侧位路图下，Synchro-14微导丝引导TREK冠脉球囊扩张导管经Navien送入密网支架内部，球囊（3.0-15）由远及近扩张两次，使密网支架充分张开贴壁：
术后右颈内动脉大致工作位（左斜105°+汤6°）造影示动脉瘤完全闭塞，RCC Ⅰ级，载瘤动脉畅通，蒙片可见密网支架扩张、贴壁良好：
术后右颈总动脉正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，但右大脑前动脉不显影；行左颈总动脉正位造影示前交通动脉开放，提示右大脑前动脉不显影跟双层支架的血流导向作用导致的血流动力学改变有关：
术后患者无症状，顺利出院，等待随访。
讨论
该患者首次手术实施于2015年春，当时Pipeline密网支架刚在国内上市不久，国内的术者在适应症的把握上还处于谨小慎微、不敢越雷池一步的阶段，因此对于这类颈内动脉末端大动脉瘤仍首选普通支架治疗。该动脉瘤长径近2 cm，瘤颈宽达1 cm且包绕载瘤动脉半周，尽管使用了复杂的支架结合双微管技术以达到致密栓塞，但还是没能避免复发的结局。所以说，当动脉瘤复杂到一定程度，限制手术水平的瓶颈已非人力所能逾越，则必然要借助新式器械！倘首次手术就大胆启用了密网支架，又何至于二次手术用它补救呢？目前，Pipeline密网支架的部位适应症已经由颈内动脉岩骨段到床突上段向远延伸到颈内动脉末端，甚至向后延伸到了椎动脉，也就是说后交通动脉瘤目前已经是密网支架名正言顺的适应症了，但曾经接受过普通支架治疗的复发性动脉瘤仍旧属于密网支架的超适应症范畴。密网支架对动脉瘤的愈合效应一是来自本身的密网结构，二是来自支架跟载瘤动脉的密切贴合，缺一不可，而载瘤动脉内原有的普通支架必然会影响密网支架的贴壁性。本例手术就发生了密网支架释放后局部张开不良的“束腰”现象，采用球囊后扩技术解决；个人认为，在这种情况下即便未出现肉眼可见的密网支架张开不良，也应常规采用球囊后扩技术使两层支架严密贴壁；多种冠脉球囊兼具高顺应性和高扩张力的优势，可能比Gateway、HyperGlide等昂贵的颅内专用球囊更实用。
例4，女，16岁，因颅内动脉瘤栓塞术后3个半月于2020年2月4日收入院。患者因头痛到当地医院就诊，发现颅内动脉瘤，于2019年10月18日行介入治疗；2020年1月16日复查造影示动脉瘤复发，为进一步治疗转来我院。查体示右侧动眼神经不全麻痹表现，余无阳性体征。
2019年10月9日脑CT示中脑右侧高密度占位：
2019年10月18日在当地医院行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤（上图）；予单纯弹簧圈栓塞动脉瘤；术后左椎动脉造影示似乎动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通（下图）：
2020年1月16日复查DSA，左椎动脉造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤复发，右大脑后动脉P1-P2段明显变细，弹簧圈团移位，FACE Ⅲb级：
2020年1月27日复查脑CT示中脑右侧高密度占位较栓塞术前明显增大：
转入我院后于2020年2月10日再次介入治疗。术前左椎动脉正、侧位及三维旋转造影示右大脑后动脉P2段动脉瘤进一步增大，载瘤动脉入口呈线样变细，提示夹层改变：
左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体24.49 mm×29.73 mm：
原计划密网支架置入，但鉴于该复发动脉瘤短期内（25天）明显变大，载瘤动脉入口线样变细，出口位置也难以辨识，此种解剖表现的载瘤动脉已经失去重建机会了，我们果断采取载瘤动脉闭塞术。
6F导引导管进入左椎动脉，以正位+汤15°为工作位，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下超选入右大脑后动脉P2段起始部，微量造影显示动脉瘤：
微导丝无法继续超选入动脉瘤，考虑局部夹层过于严重，此时不勉强微导管的深入，管头就停留在P2段起始部，依次送入6枚弹簧圈（APB-2-3-3D-ES，APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-3-HX-ES，APB-1-1-HX-ES）（红箭）闭塞一小段载瘤动脉：
术后左椎动脉工作位造影示动脉瘤不显影，右大脑后动脉P1段穿支通过软膜吻合支代偿P3段以远皮层支（红圈）：
术后右颈内动脉侧位造影示右侧脉络膜前动脉跟脉络膜后外侧动脉有侧支吻合，少量血流逆向缓慢灌入动脉瘤远心部（红箭）：
术后即刻患者右侧散大的瞳孔有回缩，对光反射迟钝，说明右动眼神经不全麻痹有所缓解，无新发神经功能缺陷。术后次日右动眼神经麻痹即完全缓解。
讨论
前三例动脉瘤的首次手术在各自的历史条件下都选择了正确的方案，则后期的复发应该说源于不可抗力因素的影响，换言之跟手术技术无关，跟动脉瘤生物学行为有关。而本例的首次手术方案则犯了原则性错误。这种大脑后动脉主干非分叉部位的大动脉瘤肯定是夹层起源的，单纯囊内填塞从技术操作上说一蹴而就，不难获得貌似完美的即刻造影结果——动脉瘤闭塞加载瘤动脉畅通，但这种“一时爽”的结果是维持不了多时的。绝大多数这种夹层会在短期内复发，甚至会因为弹簧圈的异物刺激而加速生长；只有极少数患者可能会侥幸赢得载瘤动脉慢性无症状闭塞这种可遇不可求的根治结果。作为近期病例，该动脉瘤首次手术方案的正确设计理应如何呢？一，首选密网支架；二，直接载瘤动脉闭塞亦不为过。注意载瘤动脉闭塞的要点，以前我曾多次强调，仅动脉瘤囊内闭塞是不够的，必须延续闭塞动脉瘤近心端一段正常动脉，甚至后一步比前一步更关键。
有道是：“晓战随金鼓，宵眠抱玉鞍。愿将腰下剑，直为斩楼兰”，烽火此起彼伏，激战还在后面！
后记——
例4于2020年8月6日行DSA复查，右颈总动脉侧位造影及左椎动脉三维旋转造影均证实夹层动脉瘤完全不显影：
