病情介绍
患者，女，37岁，突发头痛伴呕吐6小时伴意识障碍1小时入院
NS：GCS10分（E2V3M5）神志昏睡，刺痛睁眼，糊言乱语，疼痛能定位，查体不合作，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径6.0mm，对光反射消失。四肢肌张力正常，左侧II级，右侧V级，左下肢巴氏征阳性。
BP：107/82mmHg
既往：2014年5月行心脏瓣膜置换手术，术后一直服用华法林；半年前脑出血，保守治疗好转。
2015-4-16
再次入院前华法林减到3mg qd。右侧上肢无力1天入院（神内），开始怀疑SAH，停用华法林。
2015-4-16
2015-6-3
心悸3天入院（胸外科）；停用华法林，静脉窦血栓致左顶出血？继续予强心、利尿、补钾、补液等对症
我院心脏彩超2015-05-21：LA前后径83，LA左右径99，左房明显增大，左房内血液呈云雾状淤积，二尖瓣位置机械瓣支架固定，心功能：EF51%。
2015-6-24
2015-7-3
右侧上肢无力1天入院（神内），开始怀疑SAH，停用华法林，后左顶出血（血液科）静脉窦血栓？
华法林3~4.5mg qd
2016-1-18 CT
处理
-保守治疗？
-手术治疗？
-去骨瓣减压 OR 引流？
去骨瓣减压+ICP：
YES→病情进展迅速
中线移位明显
NO→凝血功能障碍
引流+ICP：
YES→昏睡
血压107/82mmHg（cushing反应？）
凝血功能低下
NO→病情进展迅；中线移位明显
家属选择？
指南？
计划：
-脑室引流ICP，据ICP选择血肿引流or去骨瓣
-术后：脱水(甘露醇q4 浓钠q8 速尿2mg/h)
镇静镇痛
冬眠合剂、亚低温
肌松
浅昏迷 ，呼吸浅慢，右侧瞳孔8mm，左侧4mm
-cushing反应？
-脑压不高？
-心功能不全？
脑室引流ICP+血肿穿刺
-甘露醇250ml（急诊）+250ml（铺巾）
-脑室ICP：14mmHg
-血肿穿刺后ICP:8~10mmHg
-冷沉淀10单位
术后处理
脱水(甘露醇q6 浓钠q8 速尿2mg/h)
镇静镇痛
NO→冬眠合剂、亚低温
肌松
-心功能不全(再评估)
-凝血功能评估
ICP CVP T BP
CVP高（脱水、胺碘酮），灌注压偏低（升压），脑温40.5°（亚低温、冬眠合剂），抗癫痫（上肢痉挛，CVT？）
ICP CVP T BP
补液不足（增加1000ml）；ICP正常，过度脱水，CVP偏低；血压偏低、灌注偏低(升血压）
2016-1-20 CT
中线移位无好转（瞳孔无缩小）；血肿周围水肿加重，对侧侧裂脑沟改善（尿激酶2w）
2016-1-18 CT
ICP CVP T BP
ICP正常，但由10以下升为20以下；MBP80左右；血压不稳定停冬眠，增加镇静镇痛q12—q8。血肿引流40ml，脑压下降。
2016-1-21 CT
脑积水，腰池引流；灌注不足：MBP提升80—90，甘露醇q8—q6
加强抗炎
ICP CVP T BP
脑压偏低，减脱水（甘露醇q8 浓钠q12）；血压不稳定！
2016-1-22 CT
血肿较少，血肿周围水肿减轻，中线移位有所好转，脑积水好转，脑水肿好转。继续尿激酶。停浓钠
2016-1-21 CT
2016-1-22 CT
右侧肺炎稍好；左侧呼吸音弱，肺实变，原因？
-肺实变？
误吸 坠积
-肺栓塞？
换瓣无抗凝
皮肤干燥综合征
1-22、1-21
ICP CVP T BP
脑压低，CVP高，原因临时补液过多，起于血压不稳定（升压药要调配问题）；重点升压药和输液量。
血象 体温 血气
ICP CVP T BP
CVP正常，脑压低，过度灌注？血肿情况？
2016-1-24 CT
脑压低不能引流，抽出16ml，继续注射尿激酶；过度灌注，脑肿胀：脱水？降血压？颅压低准确吗？（气颅影响？）
肺部明显好转，择期气切。
股静脉CVP误导，实际血容量不足，补充后心率下降；推西地兰0.4mg 心率也下降，并心功不全，加地高辛1片 qd
2016-1-25 CT
GCS4分（E1V1M2），ICP 5mmHg。
CVO错误？血容量不足？
2016-2-17 CT
小结
-去骨瓣减压判断
-治疗主线：度!
供给评估：灌注压、营养
需求评估：镇静止痛、降温
度评估：动态CT、ICP
-加强心肺知识的学习
心功能不全 肺炎
-神经重症需要专业的护理团队
体位、血压、肺部等
作者简介
钟书，广西壮族自治区人民医院神经外科神经副主任医师，重症组组长，脑脊髓血管病二组组长。
现任中国卒中专科联盟第一届全国委员、中国医师协会第一届神经介入委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会第一届出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会督导专家，中国卒中大会学术委员、中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，第二届中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长，美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。主持了省级两项科研课题：广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。
