应用Comaneci装置治疗蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛

Comaneci装置是目前FDA批准用于宽颈动脉瘤临时弹簧圈栓塞的辅助装置，具有不阻断顺行血流和降低血管穿孔等优势，该研究采用Comaneci 17装置治疗一例症状性SAH继发脑血管痉挛患者。

——摘自文章章节

【REF: Badger CA, et al. Interv Neuroradiol. 2020 May 9. doi: 10.1177/1591019920945554 】

研究背景

蛛网膜下腔出血（SAH）继发脑血管痉挛仍是迟发性神经功能恶化的重要原因。脑血管造影（DSA）显示70%SAH患者发生脑血管痉挛，常在出血后3-4天开始，7-10天达峰，14-21天缓解。目前主要通过维持血容量和给予尼莫地平治疗。当出现神经功能障碍，可行血管内治疗，如经动脉内（IA）给予血管扩张剂和/或血管成形术。研究者所在中心，治疗无症状性脑血管痉挛的标准方案是维持血容量，将收缩压升至140mmHg以上，每隔1小时进行神经系统检查。轻度（0-25%）至中度（25-50%）脑血管痉挛，主要是IA给予维拉帕米和/或尼卡地平。重度（50-75%）至极重度（75-100%）脑血管痉挛，则行球囊血管成形术联合IA药物治疗。Comaneci装置是目前FDA批准用于宽颈动脉瘤临时弹簧圈栓塞的辅助装置，具有不阻断顺行血流和降低血管穿孔等优势，该研究采用Comaneci 17装置治疗一例症状性SAH继发脑血管痉挛患者，报道如下。

病例资料

一例40余岁，既往体健，女性患者在性交后突发剧烈头痛。神经系统查体无明显阳性体征，Hunt-Hess 2级。头颅CT和CTA显示SAH，Fisher 3分，未见动脉瘤。DSA检查也未见动脉瘤（图1）。

图1. 右侧ICA正（a）侧（b）位像显示ICA、ACA和MCA均未见动脉瘤。

患者以SAH收入ICU，给予尼莫地平60mg，q4h。出血后第7天复查DSA未见动脉瘤和血管痉挛。出血后第10天，患者出现进行性左侧肢体偏瘫，左侧上下肢肌力0级。行CTA和CTP检查显示右侧颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）和大脑前动脉（ACA）血管痉挛，平均通过时间延长，脑血流量降低，可见缺血半暗带。由于出现严重神经功能缺损，影像学证实脑血管痉挛，急行DSA检查并计划干预。

首先经右侧股动脉行DSA检查，正侧位像显示右侧重度脑血管痉挛（图2a和c）。使用Syncro2微导丝，通过NeuronMAX 088导引导管将Headway 17微导管导入右侧ICA远端。再将Headway 17导入M2远段，并放置Comaneci 17装置。在实时透视下，缓慢打开Comaneci 17装置并造影，直至血管恢复正常管径。

Comaneci 17装置在血管恢复正常管径后停留30秒。随后将Comaneci 17装置导入M2近段、M1段和ICA远端，重复上述操作。Comaneci 17装置在M1段和ICA远端的最大直径为3.0 mm。最后，将Comaneci 17装置导入右侧A2和A1段行血管成形术（图3）。术后行DSA检查显示脑血管痉挛明显改善（图2b和d）。由于安全放置Comaneci 17装置以远仍存在脑血管痉挛，故将20 mg维拉帕米IA缓慢（20min以上）注入右侧ICA远端。

图2. 右侧ICA造影（a）正位像显示ACA和MCA血管痉挛严重。（b）Comaneci装置治疗后正位像显示M1、M2、ICA远端和A1段血管痉挛有改善。（c）侧位像显示A1和A2段血管痉挛较为严重。（d）Comaneci装置治疗后侧位像显示血管痉挛有改善，但左侧A2段仍有血管痉挛。

图3. 右侧ICA造影显示ICA远端和A1段内放置的Comaneci 17装置。

术后患者左侧偏瘫症状即刻改善。在ICU监护治疗期间，收缩压维持在160 mmHg以上。术后第二天行MRI检查显示右侧放射冠内相对较小的梗死灶（图4A）。行DSA检查显示Comaneci 17治疗持续显效，术后未见脑血管痉挛（图4B）。SAH后第18天患者出院，症状完全消失，左侧上下肢肌力正常。出院后随访四周，患者无新发神经功能障碍。

图4. （a）头颅MRI检查显示右侧放射冠有弥散受限病灶。（b）Comaneci装置治疗后第1天行DSA检查右侧ICA显示M1、M2、ICA远端和A1近端血管痉挛消失。A1远端和A2段血管痉挛有改善，但仍存有轻度的血管痉挛。

研究结论

SAH继发脑血管痉挛行血管内治疗时，球囊血管成形术疗效显著，但有血管穿孔和脑缺血加重等风险。该例患者采用Comaneci装置治疗脑血管痉挛，疗效确切，提示该疗法有望成为血管成形术的替代治疗手段，因为其可维持血流灌注，调节直径/径向力，降低血管损伤。后续研究需进一步明确Comaneci装置治疗脑血管痉挛的安全性和有效性。

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