今天为大家带来的是《Neurosurgery》（中文版）脊柱脊髓与功能分册第二期，由车晓明教授翻译并审校的“不同医生实施相同的腰椎减压融合术的疗效、费用以及调整伴发疾病的费用研究”，欢迎阅读、分享。

原文：

Surgeon-Level Variability in Outcomes, Cost, and Comorbidity Adjusted-Cost for Elective Lumbar Decompression and Fusion

原文作者：

Silky Chotai, MD^{* ‡}

Ahilan Sivaganesan, MD^* ‡

John A. Sielatycki, MD^§

Kristin R. Archer, PhD, DPT^§ ¶

Richard Call, BS^‡

Matthew J. McGirt, MD^||

Clinton J. Devin, MD^* ‡

作者单位：

∗Department of Orthopaedic Surgery and Department of Neurological Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; 

‡Department of Orthopaedic Surgery and Department of Neurological Surgery, Spine Outcomes Research Lab, Vanderbilt Spine Center, Nashville, Tennessee; 

§Department Orthopaedic Surgery, Vanderbilt Spine Center, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; 

¶Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; 

||Department of Neurological Surgery, Carolina Neurosurgery and Spine Associates, Charlotte, North Carolina.

编译/审校：

车晓明

住院费用、术后再入院的费用、医生执业报酬是脊柱手术费用最主要的3个构成^[8-11]。既往大量的研究主要集中在医院费用和出院后90天总费用方面^[8,9,11,12]。很少有研究关注每位医生，特别是同一单位、采用相对标准化技术的医生在费用方面的不同。如果存在费用不同并且波动范围较大，则恰好为我们提供一个了解不同的成因以及自良好的操作模式中汲取经验的机会。鉴于患者特征、患病过程、手术技术和就诊方式差别很大，评估费用的影响因素、确定推高手术费用的原因必须慎重。通常病情重的脊柱患者医护费用就高^[13-20]。因此识别伴发疾病对费用的影响非常重要。基于这些考虑，本研究针对患有脊柱退行性病变、接受椎板切除融合手术的患者，明确不同医生的90天费用；明确高费用手术相关的影响因素；明确90天总体费用与扣除治疗伴发疾病后的校正费用。

本项单中心前瞻性纵向脊柱注册研究中纳入单脊柱中心在2011年~2015年因脊柱退行性病变接受择期减压融合手术的患者。对前瞻性收集的资料进行回顾性分析。本研究经医院审查委员会同意并获得知情同意获免。入组标准为：（1）患者年龄>18岁；（2）临床表现腿和/或腰痛；（3）对应影像学发现椎间盘突出、椎管狭窄和椎体滑脱；（4）经3个月多种非手术治疗无效或患者出现进行性神经功能缺失。排除标准为：（1）脊柱肿瘤、感染和创伤性病变；（2）任何非脊柱原因所致腰或腿痛；（3）患者不能或不愿完成随访问卷者。

本研究分析了所有经7位参与注册研究的医生所做手术的患者资料。患者人口特征、伴发疾病（糖尿病、高血压、冠状动脉疾患、心肌梗死、术前抗凝、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和骨质疏松）、临床表现、手术情况和术后并发症均通过电子病例获取。记录患者基线和术后3个月下述经验证的患者报告结局（patient-reported outcomes，PRO）（1）与腰部有关的失能：Oswestry失能指数（Oswestry Disability Index，ODI）^[21]；（2）腰、腿痛的数字分级（numeric rating scale，NRS）^[22]；（3）生活质量—EuroQol-5D（EQ-5D）^[23]。

所有90天费用为住院费用、医生的执业报酬[依据现行的手术名称（current procedural terminology，CPT）编码]和出院后医疗资源使用的费用之和。所有费用均按照国家医疗保险支付的数额收取。为了标准化和减少区域性的差别，采用单位系数。依据医疗资源利用情况记录费用情况，包括患者申报和医疗机构的记录。此种计算方法已经在之前有过报道^{[16,17,24-26]}。医院的费用按照手术类别、病例的严重程度、是否有院内并发症，加在一起构成一组诊断相关的费用（diagnosis-related Group，DRG）；手术医生的执业费用按照CPT编码收取。出院后辅助治疗措施产生的费用按照派发给患者的CPT编码，由患者自行申报。与下腰有关的门诊费用，脊椎按摩、物理和职业疗法及针灸费用均包括在内。出院后所需的X线、CT、核磁共振和肌电图检查费用均归为诊断费用。术后使用的器具（颈围、拐杖和助步器）、急诊就诊、硬脊膜外激素注射、腰背特定的药物（非甾类抗炎药物、口服激素、镇静剂、肌肉松弛剂、抗抑郁药）、院内和门诊所需康复天数均要评估。患者在90天内再次入院产生的费用同样记录在案。

表1显示不同医生实施手术的患者术前特征变量和手术相关的变量。患者特征变量在如下方面具有显著差别：手术时年龄（P<0.0001）、是否抽烟（P=0.004）、保险类型（P=0.003）、返修手术（P=0.003）、神经性跛行（P < 0.0001）、运动功能障碍（P=0.005）、ASA分级较高（>3，P=0.02）、高血压病史（P=0.02）、诊断（P<0.0001）、估计失血量（P<0.0001）和住院时间（P<0.0001）。不同医生实施手术的患者基线ODI分数（范围，38.2±12.6~53.8±15.7，P<0.0001），下肢疼痛数字模拟分级指数（leg pain，LP；范围，5.3±2.4~7.6±2.7，P=0.02）也有显著差别。EQ-5D和腰痛数字模拟分级指数则无显著差别（BP；表1）。

所有患者在手术后3个月随访的临床疗效较基线在如下方面显著改善：ODI，45.9±13.4 vs 25.8±18.3；EQ-5D，0.55±0.20 vs 0.78±0.17；NRS：LP，6.6±2.5 vs 30.0±2.7；NRS：LP，6.6±3 vs 2.6±3.2（P<0.0001）。不同医生间所有PRO（评分改变值）的改善无明显差异（表2）。术后90天内未发现医生个体之间在并发症、再入院方面存在显著差异。

椎板切除+融合手术的90天直接费用平均为28947±9484美元（中位数：27565美元，四分位间距22952，32837美元；图2）。这些患者的DRG相关医院费用支出为24399±8190美元。不同医生之间在医院费用、医生执业报酬以及患者出院后保健相关的费用方面存在显著差别（表3）。

25%（n=188）的患者费用超出90天总费用的第3个四分位（图2），相应的融合手术被定义为高费用手术。通过多变量logistic回归分析发现，住院时间[比值比（odd ratio，OR）：1.3，95%置信区间（confidence interval，CI）：1.2~1.5，P<0.0001]、手术时间（OR：1.013，95%CI：1.01~1.02，P<0.0001，P<0.0001）、手术节段（OR：1.4，95%CI：1.2~1.5，P=0.023）、90天内并发症发生率（OR：1.8，95%CI：1.01~3.5，P=0.0045）以及再次入院（OR：3.7，95%CI：1.2~10.9，P=0.019）与90天高费用融合手术相关。通过控制上述变量发现，4号医生（OR：21.4，95%CI：5.2~88.7，P<0.0001）和6号医生（OR：20.5，95%CI：2.7~155.7，P=0.003）具有高费用融合手术患者的几率更高（表4）。模型受试者操作特征曲线AUC为0.885。

表5总结了纳入校正并发症后费用的回归模型。为调整患者术前的健康状况，我们比较了每位参与医生的扣除伴发疾病花费后的90天费用与实际90天费用，图3显示了每位参与医生的校正后的90天费用与实际90天费用。纵轴表示实际90天中位费用（27565美元），黑点代表每位参与医生校正后的90天平均费用，彩点代表实际90天平均费用，彩点与黑点的连线代表实际和校正后90天费用差别。1号医生（P=0.08）、3号医生（P=0.002）、5号医生（P<0.0001）和7号医生（P<0.0001）校正后的费用高过实际费用，而2号医生（P=0.128）、4号医生（P<0.0001）、6号医生（P=0.44）校正后的费用低于实际费用。这提示，按相应患者健康状态而言1、3、5、7号医生较预期花费要少，而2、4、6号医生花费比预期要多。

目前针对成本控制的主流策略，主要专注于减少特定的费用变量和控制结果。大量的研究也已确定影响脊柱手术结果的因素，还有一些研究已经确定影响脊柱相关的DRG因素^{[8,9,11,12,27]}。而尚无研究评估医生个体间在费用和疗效方面的差别。本研究从单一中心前瞻性采集注册数据，我们发现不同医生个体之间的90天费用和患者特定因素存在显著差异。尽管存在这些差别，但术后90天失能、疼痛、生活质量改善方面却没有显著差异。部分医生融合手术费用高的几率较大。医生之间在校正伴发疾病后的费用和实际费用方面存在显著差异。扣除伴发疾病花费后，部分医生校正后的费用高于实际费用，另一部分医生则低于实际费用。我们的研究，在单中心、不同参与医生个体的患者的特点、疗效和花费方面提供了非常有价值的观点。本研究可用作制定腰椎融合手术的均质化和费用成本控制措施的参考依据。

许多因素可以导致融合手术的费用改变。患者特定因素与手术特定因素可以相互影响，导致所需的医护服务不同，从而致90天费用的不同。先前的研究表明，患者伴发的疾病加重了90天费用负担^[13-17]。本研究我们试图寻找进一步改进医生工作流程的措施。图3揭示了哪些医生产生的费用超过了校正后的预期费用，哪些医生产生的费用低于预期费用。这些发现强调了，除了与临床相关的患者特定的并发疾病，可能还有其他因素会影响90天费用。我们现在可以将我们的注意力转向特定的花费较高的医生群体，研究他们的费用分布。例如4号和6号医生较其他医生做椎间植骨融合多。而校正椎间植骨融合以及其他手术相关的变量后，则4号和6号医生仍为高费用医生。这提示存在本模型变量之外的干扰因素。例如，6号医生的患者出院后有较高的医疗就诊费用，4号医生的患者住院费用较高。再进一步需要精确厘清产生高费用的医生所使用的颗粒状植入物的具体类型、额外的术中费用、住院时间过长致费用超标方面的实际操作的方式。习惯性地用这种方式检查医生费用的不同，同时结合在高费用患者群体中评估可控的风险因素，可以创立像医学研究所设想的“学习型医疗保障系统”^[28]。

与既往的研究一致，在我们的分析中高费用的融合手术还与术后并发症、再入院、手术时间延长和拖延出院有关。在总体90天时间内，特别是在大宗病例分析中并发症和再入院与高费用同时出现^[20,29-32]。诸如患者年龄、肥胖、相关的并发疾病、初步诊断、手术创伤和复杂性与发生并发症有较高的相关性，从而影响费用和术后的效果^{[18,19,30,33-38]}。我们证实并发症确实与融合手术的高费用直接有关，但参与医生间的并发症发生率无差别。这提示单纯并发症因素不是造成医生间费用差别的原因。显而易见，阻止并发症发生的措施能够降低费用、提高成本效益比。

与既往研究相似，手术时间延长和住院时间增加是导致90天费用增加的明显原因。手术时间和住院天数在参与医生之间存在显著差别。通过识别与此有关的因素，或许可以准确界定、纠正，并控制融合手术的费用上升。在我们的研究中，4号和6号医生具有较高的几率实施高费用的融合手术。Walid等^[13]在一项回顾性研究中证明伴发疾病会累积增加脊柱有关手术的费用。另外一些作者强调，患者伴发疾病是影响脊柱手术费用和疗效的重要因素^[13-20]。既往尚无研究证实，医生之间费用的差别会与患者伴发疾病有影响。在我们的研究中，依各自患者的健康状况作基础，扣除伴发疾病花费后4号医生的费用比预期高，而6号医生比预期少。此外，2医生总体而言不是高费用的医生，但在扣除伴发疾病花费后费用比预期高。上述情况皆提示术前伴发疾病对总费用数额较多的意义毋容置疑。需要指出的是，如前所述还存在着伴发疾病之外影响90天费用的因素。

对于节段性治疗（30或90天），依照价格的单次付费方式的倡议从理念上讲很简单，具备适时调整保障医护质量、控制上升费用的作用^[39-45]。这种理想的节段性模式应当规范设计，从而提供90天总费用中每一个因素的上限和下限。鉴于患者和医生均缺乏同质性，此种模式的应用在真实实践中充满复杂性和挑战。就像我们研究中揭示的一样，同一医疗机构中每位医生管理的患者在病情特点与费用方面都存在明显的变数。如果未能充分解释每一项费用的这些变化，节段性付费模式就可能侵犯医生的自主权。因此，在决策制定时纳入医生以及在校正每位医生所管理的患者群体间的复杂性后考虑到医生个体间的费用差别至关重要。

本研究存在一些不足之处。这是一项单中心研究，费用只能按医疗保险允许的2013版国家付费数额支付。医院的收费会根据自费和地区差异变化。我们使用了单位系数用于抵消区域性差别。而且我们不掌握植入物、输液或每位医生使用的生物材料的类型等详细的资料。而这些对于医院更好地厘清费用节省措施、提供利润空间肯定是非常重要的。这就需要与医生密切合作，使费用减少而医疗服务不打折扣。我们医院同其他医院一样，不允许公布涉及医院与公司特定的费用结算方式。出院后的医护资料是通过电子病例零散收集以及与患者当面（院外服务）核实的，存在回忆偏差。而且，非直接的社会成本，譬如患者工作损失、家人工作损失、护理人员的报酬，均未列入费用计算。鉴于本研究目的在于确定消费者与提供者方面的差别，分析中纳入的干扰因素并不详尽，所以增加其他变量可能会得出影响90天费用的其他结果。最后，每位医生手术的患者数量不同。我们进行了敏感性分析。我们单独定制了排除5号和6号医生的模型（AUC-0.881），该模型与包含全部医生的模型（AUC-0.885）相比在效应量与性能方面无差异（表，补充数字内容1和2）。扩展性利用这些资料时需要考虑这些不足之处。尽管如此，我们觉得仍有必要发表我们单中心前瞻性队列的多变量研究，说明椎板切除+融合手术治疗腰椎退行性病变的90天费用影响因素和临床效果。