神经重症治疗的靶点是什么?
脑压？脑水肿？
I. 脑稳态的概念
II. 脑稳态的监测及意义
III.维持脑稳态的措施（隆德概念）
IV.病例分析
在整个机体内稳定支撑下，CNS所特有的内稳态环境。
是通过一系列的反馈性自动调节过程完成的。
脑代谢
脑血流
脑脊液
脑压
脑温
神经重症的治疗目标
脑稳态指标
真相永远只有一个！
ICU的发展趋势之信息化
神经重症的靶点
不要忘记了我们最初的目的：
不是压力
不是灌注
是代谢 ！！！
是平衡
是度 ！
瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：
以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。
基本概念和重点关注：
脑血管自动调节功能
血脑屏障
脑代谢
降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴
降低脑代谢
降低脑毛细血管静水压
维持胶体渗透压及控制液体平衡
降低脑血容量
维持合适的脑灌注
咪达唑仑 5-20 mg/h
+
硫喷妥钠 0.5-3 mg·kg-1·h-1
+
芬太尼 2-5 ug·kg-1·h-1
+
美托洛尔 0.2-0.3 mg·kg-1·24h-1 iv.
+
氯压定 0.4-0.8 ug·kg-1·h-1 ·4-6 iv.
+
维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr
+
维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L ;Hb ≥12.5 g%
问题1：
为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？
维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：
人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。
“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正相关。这又是为什么？
问题2：
已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？
Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009
52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。
入院后检查：HR 115 bpm, STІ, avL, V4-6 > 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。
急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。
严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。
镇静、降低应激反应非常重要
作者建议除非短期希望唤醒，不用丙泊酚
常用米达唑仑 5－20mg/h
问题：
SAH增高脑血流减少缺血，同时可能引起颅内压增高，到底提高脑灌注是利大于弊还是弊大于利？
提高灌注压的治疗多少有利？
缺血还是充血？
TCD告诉你!
Microdialysis
测量局部脑代谢，提供个体化治疗的指导。
Microdialysis Instruments
患者，M,54y,车祸后意识不清6小时入院，查体：浅昏迷，GCS6分，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0~1级，右侧肢体肌力II~III级，肌张力减弱，左侧巴氏征±。
伤后5h
治疗
脱水：浓钠
镇静：力月西
镇痛：芬太尼
亚低温等
伤后12天
伤后25天
患者，M,56y,轻微头痛2个月入院，查体：神清，NS—。
2012-10-18 CT（术后第一天，清醒，诉头痛，四肢活动正常；腰穿脑压180mmH2o）
2012-10-19 术后第二天，浅昏迷，GCS6分，瞳孔右:左=3.0:2.5，对光反射迟钝，四肢肌力0~I级，左侧巴氏征阳性。
2012-10-21 CT（去骨瓣术后第二天）
56y，意识不清伴右侧肢体无力5小时，GCS8分
问题：
再灌注损伤（出血）：需降压
出血疼痛、烦躁，血压高
镇静镇痛影响神志观察
作者简介
钟书，广西壮族自治区人民医院神经外科神经副主任医师，重症组组长，脑脊髓血管病二组组长。
现任中国卒中专科联盟第一届全国委员、中国医师协会第一届神经介入委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会第一届出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会督导专家，中国卒中大会学术委员、中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，第二届中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长，美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。主持了省级两项科研课题：广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。
