今天神介资讯为大家带来复旦大学附属华山医院的顾宇翔教授团队的“冰淇淋技术治疗基底动脉顶端巨大动脉瘤”，欢迎阅读。
基底动脉顶端是一个相对特殊的解剖部位，从血管分布特征来看，基底动脉干、双侧的小脑上与大脑后动脉在此交汇，均为相对重要的滋养动脉，在介入治疗中应当予以保护；但与此同时，各个血管的管径、夹角等形态学参数千差万别，使得每一个病例的治疗过程可能都不尽相同。从血流动力学角度来看，众多的血管分布，使得这一区域的血流动力学较为复杂，在这一部位的动脉瘤治疗中，我们不仅需要考虑“影像学治愈”、同时也需关注“血流动力学重构”。今天分享的这个病例，我们采用了“冰淇淋技术”这一“不得已而为之”的方法，希望与各位同道分享。
这是一位65岁女性患者，2月前体检时，偶然发现基底动脉顶端动脉瘤，查体未发现明显神经功能阳性体征，既往有高血压病史，平素服用硝苯地平治疗，血压控制相对满意。
入院后完善全脑血管造影，通过右侧椎动脉造影，我们可以看到基底动脉顶端1枚大型动脉瘤，同侧大脑后动脉、小脑上动脉临近瘤体发出，并且都相对纤细，与基底动脉成角较大。
双侧前循环造影未见明显异常，左侧椎动脉为非优势侧，大脑后动脉与小脑上动脉同样相对纤细。这里我们能够观察到，动脉瘤瘤体内血流相对瘀滞，呈现造影剂滞留的现象。
形态学测量可以看到，本例动脉瘤瘤体较大，右侧大脑后动脉平均直径1mm左右，基底动脉管径2.5mm左右，相差较为悬殊，左侧椎动脉路径迂曲，在治疗上具有一定难度。
术前我们制定了若干手术方案，首先，如果考虑单纯栓塞，本例中即可避免过多血管内操作，术后避免双抗治疗。填圈可采用传统的套娃式栓塞或改良大圈技术，以期实现瘤体及瘤颈部栓塞满意。但这种方式经济成本较高，对成篮要求极高，弹簧圈易拖入到载瘤动脉内，引起缺血风险，此外，巨大动脉瘤单纯栓塞复发率较高。
优势：简单，避免双抗治疗
“套娃”式栓塞或“大圈技术”
劣势：难以致密栓塞、花费较高
弹簧圈易疝入基底动脉、复发率高
采用支架辅助的方式能够提高栓塞密度，同时保证载瘤动脉通畅。可以选择灯笼技术，以降低复发率，但由于载瘤动脉管径相差较大，成角锐利，LVIS Jr与LEO baby等编制支架难以适用在本例中。
灯笼技术辅助栓塞
优势：降低单纯栓塞复发率
难点：PCA与BA管径相差悬殊
LVIS与LEO+难以适用这一案例
如果采用Y型支架、T型支架等组合支架技术，并行的Kissing支架的组合方式，可能更加适用本例中载瘤动脉管径差异，但这种方式若采用双侧置鞘，由于左侧椎动脉迂曲且非优势，难以实现。采用右侧椎动脉，则双系统到位困难，易损伤穿支。并且，左侧大脑后动脉与基底成角尖锐，支架打开可能会有一定困难，造成贴壁不佳。
T 或 Y 型支架辅助栓塞
优势：Kissing技术或T型支架相对合适
难点：双侧置鞘，L-VA迂曲且非优势
R-VA双系统到位困难，易损伤穿支
L-PCA与BA成角大
综合考虑，最终我们选择了冰淇淋技术治疗这一案例，以6F Envoy导引导管、配合中间导管及微导管系统作为通路，考虑到支架释放过程中头端导丝可能对动脉瘤造成损伤，我们特别选择了No Tip规格、较大尺寸的Enterprise 2支架作为支撑，希望尽可能实现致密填塞。
Microwire & Microcatheter:
Synchro2 .014
Envoy 6Fr，Navien 058，Proeler Select PLUS，Excelsior SL-10
Stent:
Enterprise 2 NT 4.0*23
Coil:
Presidio，MicroPlex，etc...（Totally 17 pcs）
支架导管到位后，释放支架的过程中我们可以看到，具有推送杆无头设计的支架，对于这一类型的动脉瘤治疗非常具有优势。
4枚标记点准确定位，顺利释放支架，经由支架依次填入17枚弹簧圈。术后即刻弹簧圈栓塞满意，支架贴壁性良好。
术后即刻造影我们可以看到，动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。
术后CT未见明显异常。
术后我们采用双抗治疗方案，定期复查血栓弹力图显示阿司匹林及氯吡格雷抑制率均在有效范围内，对于巨大动脉瘤，术后我们采用激素治疗，以减轻其炎性反应及血流动力学变化效应。此外，抗血管痉挛同样不容忽视。
DAPT
Aspirin 100mg + Clopidogrel 75mg for 3m
Hormonal Therapy
Methylspandnisolone 40mg + Hydrocortisone 100mg
Others
Anti-Vasospasm，Volume Expansion，etc...
术后患者无新发阳性神经功能体征，复查磁共振显示右侧小脑点状高信号，余未见明显异常。
5天后复查全脑血管造影显示，瘤体栓塞满意，载瘤动脉通畅。
介入策略方面：冰淇淋技术是否适用于这一案例、采用球囊辅助栓塞是否合适、半T型支架技术是否也可作为尝试。
本例中也有一些问题，希望能与各位同道交流讨论。在治疗决策方面，是否可以选择动脉瘤夹闭、动脉瘤孤立及脑血流重建等其他治疗方法。
未来治疗中，随着器械的更新，诸如PulseRider、pCANVAS、eCLIP等新型分叉部支架系统可能会对这种案例提供更多可能。
主任医师，教授，博士生导师。复旦大学附属华山医院虹桥院区院副院长、北院神经外科执行主任。卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员，中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员，卫健委脑防委中青年专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员，中国神介资讯副主编，中国临床神经科学杂志及中国脑血管病杂志编委。
主要从事应用血管内介入与显微外科技术对脑血管疾病、脑卒中的临床诊治工作，同时开展脑血管疾病的病理生理与人工智能的相关研究。从事烟雾病的基础与临床诊疗工作20余年，积累丰富的烟雾病颅内外血管吻合手术经验。近年来在烟雾病的临床流行病学、分子遗传学、认知相关多模态影像与精准脑血流重建研究颇有建树，作为课题负责人有多项国家重大项目子课题、国家科学自然基金及省部级基金，发表多篇有国际影响的论文。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。
