颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第十八回 再探椎基底动脉冗扩症
本是一条翻江倒海的孽龙，被观音菩萨几滴甘露便点化成服服帖帖的白龙马，驮着唐三藏径奔西天。椎基底动脉冗扩症（Vertebrobasilar Dolichoectasia, VBD）就是一条孽龙，害人不浅，恶贯满盈，江湖郎中徒有菩萨心肠，却没有称手的玉净瓶杨柳枝，如何驯服这条匍匐在脑干上的孽龙呢？
之所以本文标题曰“再探”，是因为早在两年多前我就发过一篇关于VBD的推文了，感兴趣的同学请点击以下链接：
多支架结合弹簧圈介入治疗椎基底动脉延长扩张症一例
我的学生王杰军收集了2010年至2017年在我中心或协作医院行血管内治疗的22例症状性VBD患者的临床资料，分析后得出初步结论：以缺血性或出血性脑卒中为临床表现的VBD患者经血管内治疗能够获益，以占位效应为临床表现的VBD患者治疗效果不理想：
比如以下病例，男，49岁，因突发头晕、四肢力弱1月余收入院，脑CT表现为脑干前方占位：
左椎动脉造影显示VBD，于基底动脉-左椎动脉内串联置入4枚Solitaire支架：
但术后脑干占位效应仍然进行性加重，于术后2年死于呼吸循环衰竭：
本着报喜不报忧以提振士气的原则，还是着重汇报成功的病例。两年多前推文中的患者是我的高中同学，目前已恢复正常工作、生活。再汇报另外两例从血管内治疗中获益的VBD病案。
例1，男，53岁，因突发剧烈头痛伴呕吐2天于2018年8月15日收入院。高血压病史13年。查体：神清语利，颈抗，余无明显阳性体征。脑CT（8月14日）示SAH：
右椎动脉造影三维重建测量，基底动脉远心半形态基本正常，直径2.66 mm；近心半扩张，直径4.92-5.26 mm；右椎动脉远心段扩张，直径5.20-6.35 mm。基底动脉中部动脉瘤大小约6.73 mm×12.81 mm：
基底动脉长度约36 mm；右椎动脉V4段长度约41.43 mm；左椎动脉V4段长度约45 mm。基底动脉偏离中线7.78 mm：
根据一项队列研究对VBD的定义：“基底动脉或椎动脉直径大于4.5mm；或者血管任何一部分走行路径偏离其最短走行路径的距离大于10mm；或者基底动脉长度大于29.5mm或颅内椎动脉长度大于23.5mm”，该病例符合VBD诊断：
8月16日行介入治疗。双侧股动脉穿刺均置入6F鞘，两根6F导引导管分别送入双侧椎动脉。工作位路图下，经右椎动脉入路，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下送入右侧大脑后动脉（红箭）；经左椎动脉入路，两根Echelon-10微导管分别在Synchro-14微导丝引导下送入基底动脉中部朝向左侧的动脉瘤内，一根微导管为直头，抵达动脉瘤瘤底中央（蓝箭），一根微导管头端塑成C形，弯入瘤腔下角（绿箭）：
经a管送入4枚弹簧圈（泰杰伟业-9-30-3D，泰杰伟业8-30-3D，MicroPlex-6~10-30-VFC，Target 360 SOFT-6-30）填塞瘤腔中部（蓝箭）；经c管送入1枚弹簧圈（APB-6-20-3D-SS）填塞瘤腔上角（黑箭）；经b管送入4枚弹簧圈（QC-5-15-3D，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX）填塞瘤腔下角（绿箭）：
左椎动脉三维旋转造影显示基底动脉中部动脉瘤未复发，椎基底动脉冗扩稳定，但也没有明显修复：
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患者目前完全恢复正常工作、生活。
讨论：本例VBD合并基底动脉中部囊状动脉瘤，大小为6.73 mm×12.81 mm，按照大型动脉瘤放宽选取弹簧圈的原则，首枚弹簧圈选择了直径为9 mm的大圈。栓塞瘤腔之所以使用比较复杂的三微导管技术，是为了更随心所欲地控制弹簧圈的分布，达到分区致密栓塞破裂性瘤体的目的。该动脉瘤生长于基底动脉转折处，瘤颈处基底动脉狭窄并发出双侧小脑前下动脉，应避免过度栓塞。术中用到了一枚MicroVention公司出品的VFC弹簧圈，MicroPlex-6~10-30-VFC，该弹簧圈具有特别的波浪转点设计，6~10是指其适用于直径跨度6 mm~10 mm的动脉瘤，后面的30是指长度为30 cm。VFC弹簧圈的特性和规格如下：
左椎动脉三维旋转造影能更清晰地展示子瘤全貌：
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双侧股动脉穿刺，经右股动脉入路，6F Navien中间导管在6F长鞘支撑下送入左椎动脉V3段（红箭）；经左股动脉入路，5F单弯造影管送入左椎动脉V1段开口处（蓝箭）：
左椎动脉工作位（左斜27°+瓦10°）路图下，Marksman支架导管在Traxcess-14微导丝引导下经Navien中间导管送入左侧大脑后动脉；Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下经造影管送入椎基底结合部的瘤腔内：
经Marksman送入第1枚Pipeline密网支架（4.75-35），覆盖瘤颈，支架尾段暂不完全释放（红双线）；经Echelon-10微导管依次填入3枚弹簧圈（QC-7-30-3D，QC-6-20-3D，QC-6-20-HELIX），疏松填塞瘤腔，随后撤出Echelon-10微导管结束填塞：
将第1枚密网支架完全释放，红双线标识支架头端和尾端的位置，可见支架尾端并未覆盖左椎动脉V4段的梭形扩张处（红箭）：
将Marksman顺支架推杆再次送入左侧大脑后动脉，备放第2枚密网支架，支架导管的行进导致第1枚密网支架的尾端明显短缩，好在还能覆盖弹簧圈团；随后经Marksman送入第2枚Pipeline密网支架（5.0-35），半重叠释放于第1枚支架内。下图红线标识第1枚支架的头端和尾端；蓝线标识第2枚支架的头端和尾端，第2枚支架尾端刚好覆盖住左椎动脉V4段的梭形扩张：
术后左椎动脉工作位造影示椎基底动脉结合部动脉瘤部分栓塞，载瘤动脉畅通：
术后左椎动脉正、侧位造影结果满意：
2018年12月13日复查脑MRI示延髓前占位未加重：
同日复查DSA，左椎动脉造影显示左椎动脉-基底动脉基本恢复正常光滑的解剖轮廓：
右椎动脉造影显示其血流竟然也奇迹般自行改善：
目前患者完全正常。
讨论：这是我首次将密网支架应用于VBD。后循环动脉瘤不属于密网支架的适应症，或者说属于超适应症（Off-label），但却获得了普通支架可望而不可即的完美的治愈性结果。而且由于冗扩范围过长，两枚密网支架桥接才勉强够用，进一步加大了穿支受累风险，但手术不可避免含有赌博的成分，风险和获益是成正比的。对于VBD所合并的偏心性瘤样膨出，填入弹簧圈有助于促进或加快愈合，但也会带来额外的穿支闭塞风险。本例以缺血性脑卒中发病，在以密网支架为主导治疗的情况下，弹簧圈用或不用各有利弊，要慎重权衡。按照首次造影结果，完全可以不用弹簧圈，单纯密网支架覆盖即可；但仅隔1个多月的第二次造影结果却发现瘤样扩张显著加重，说明病变血管壁很不稳定，所以还是选择了弹簧圈辅助，以加快动脉瘤愈合。像例1以出血性脑卒中发病，则无论是应用多重普通支架，还是斗胆应用密网支架，配合弹簧圈对破裂点的致密封堵都是必须的。其实对于例1我也曾想过用密网支架，但例1既是后循环动脉瘤，又是破裂性动脉瘤，一肩挑了密网支架的两个相对禁忌症，所以思来想去没敢冒进。总之，密网支架为VBD的彻底根治带来了曙光，但其长期预后仍有待随访。
