众所周知，开颅方式与手术入路的选择是脑外手术成功的关键。而每个术者对手术理念、经验、技术和其对相应解剖的掌握与理解均有不同，故脑外手术入路的选择与设计很难标准化或以简洁的阐述。如若能找到一个手术设计的“坐标原点”来建立一个手术坐标系，从而为“一组”手术入路的设计进行说明并可简要定义之，那么，这对规范开颅操作、顺畅术者间交流（用语涵义）及由此更深入的理解手术解剖本身，都会有所裨益的。
“横乙角”是本文对横窦-乙状窦交界拐角的简称。此硬膜静脉窦交界拐角的解剖位置比较恒定，也很特殊。即横窦向外走行“顶”至乳突根部（星点）后，突然曲折几乎90°角，再垂直向下延伸为乙状窦。一般认为，解剖上：其大致对应着是颅盖骨的星点；此外，其也是labbe's静脉、颞底静脉和岩上窦等诸静脉系的汇入处。
所以，横乙角具备了：
1，易于切口设计定位（耳后星点）。
2，是横窦外侧的参照点（幕上下）。
3，亦是确定乙状窦起始的关键“地标”（乙状窦前后）。
故而，“横乙角-星点”顺理成章的成为了阐述界定诸多与此解剖位点相关手术入路的坐标原点。
以右侧“横乙角”作为原点，做一“十字”手术坐标系为例。横坐标原点左边沿横窦止于窦汇；原点右边向前水平延伸，经外耳道上缘及颧弓根部止于蝶骨嵴外侧。纵坐标原点下方为乙状窦；原点上方垂直向上延至顶后止。由是可以看出：【横坐标】原点以上为幕上；原点以下为幕下。【纵坐标】原点左边为乙状窦后；原点右边为乙状窦前。进一步，就确定出坐标的四个象限。
以逆时针为序，各个象限顺次为：
〖左上部，A区限〗幕上之枕叶；
〖左下部，B区限〗幕下之小脑半球（乙状窦之后）；〖右下部,C区限〗幕下之乙状窦之前（岩骨trautmann三角）；
〖右上部,D区限〗幕上之颞叶。
一旦有了以“横乙角”为原点设定形成的这个手术坐标系，即可对以“横乙角”为中心的广大区域（幕上下、窦前后）所涉及的各类术式与入路做一系统而简明的梳理考察，从而加深对手术解剖的理解，使入路选择更为有据可依，开颅更加精准确定，表达清晰少生歧义。
下面简要罗列一下此手术坐标系内之各象限之重要手术入路。
一
左上象限，A区限
枕颞开颅 骨瓣下缘至横窦水平，外缘达“横乙角”（坐标原点），内缘距中线（窦汇）2.5-3cm。术中靠外侧（横乙角）抬起枕叶，多由枕静脉（多呈丛状）与横乙角-labbe's静脉间隙进入，可直达中脑背外侧区域。
Poppen入路 骨窗下缘仍亦至横窦水平（或稍越过），内缘达中线（窦汇），外缘距坐标原点（横乙角）2.5-3cm。由窦汇与枕静脉间隙进入，抬起枕叶，经枕下小脑幕间到达三室后区域。
简而言之，“枕颞开颅”靠外抵至坐标原点（横乙角），利用横乙角之labbe's静脉与枕静脉间隙进入枕下；而Poppen入路靠内，到达中线（窦汇），利用枕静脉与窦汇间隙进入枕下。两个入路开颅范围多有重叠，只是进入间隙有异，手术轴向不同。
二
左下象限，B区限
CPA开颅（乙状窦后入路、星点入路） 主要手术轴向：a，内听道-岩尖区域。b，颈静脉孔-枕大孔区域。c，由幕下-小脑山坡进入至桥脑上-中脑下背外侧区域。
远外侧入路（髁后、髁上、髁旁） 显露宽阔，适用面广，操作可泛及颅内外。颅内主要针对延颈枕大孔区域（腹侧），亦可抵达四室内、中桥脑腹侧甚至可及鞍上；颅外需磨除颈静脉突（必要时打开舌下神经管），主要处理颈静脉孔区（舌下神经管）在颅外之临近区域及岩骨底部（内听道迷路以下）颈内动脉管下方以至岩尖，也可触及咽旁间隙。
广义的讲，其他后颅凹手术入路，如后正中开颅、旁正中开颅（我亦称为近外侧入路）和极外侧入路等，均可归入本象限手术入路内。
三
右下象限，C区限
经典乙状窦前入路 入路的全称我以为应名之为“乙状窦前幕上下联合入路”更为准确，如此才较为贴切便于理解。骨窗范围：颞枕+CPA，并移除岩骨外侧（外耳道上缘）+trautmann三角（外耳道后缘）骨质。手术之核心区域包括从后上方暴露外耳道后缘-乙状窦前及外耳道上缘-颧弓根之颞下，可以处理中上斜坡-CPA-岩尖-鞍旁等广大区域。由于此入路暴露广泛，同时涉及了临近的左下象限和右上象限，开颅复杂，附加损伤较大，故近年来已经少用。
准乙状窦前入路（颞枕开颅，岩骨外侧+trautmann三角入路） 因经典乙状窦前入路过于复杂，近年来，由我倡导之“准乙状窦前”入路已逐渐成熟了。虽然，入路的颞枕马蹄形皮瓣与普通的颞枕开颅皮瓣无异（前界在颧弓上发际内，后界下缘止于横乙角），然因术中磨除了岩骨trautmann三角，显露出主要手术核心区-乙状窦前区域，故仍归之于右下象限之手术入路。术中先平外耳道上缘向内磨除岩骨外侧至弓状隆起，可充分显露岩尖-鞍旁区域；之后，再平外耳道后缘将乙状窦前之trautmann三角磨除，打开乙状窦前空间，由此进入岩骨后坡（CPA）、岩斜及中上斜坡。比起经典乙状窦前入路，准乙状窦前入路的皮瓣骨窗明显缩小，勿需暴露左下象限。已经基本上替代了经典乙状窦前入路和颞枕开颅+CPA联合入路。简单地说，准乙状窦前入路就是用极普通的颞枕马蹄形皮瓣，将外耳道上缘以内与外耳道后缘以后的岩骨乳突磨除，可实现“经典乙状窦前入路”或“颞枕开颅+CPA联合入路”的“同时”显露岩骨之前后坡之目的。这样，就以相对简单的开颅及较小的代价，亦得到了“毕其功于一役”的效果。
经乳突-内耳迷路入路 与上述两种入路是由上而下磨除trautmann三角相比，此入路手术轴向是由后向内将其磨除。
四
右上象限，D区限
颞枕开颅 随着微创理念的演化和对手术的理解，之于鞍旁-岩尖-上斜坡区域颅底 肿瘤手术，颞枕入路早已不是简单的平岩骨不留“骨缘”的颞枕开颅了，而是强调要平外耳道上缘向内磨除岩骨外侧至弓状隆起。也就是说，此时的颞枕开颅应称之为“颞枕开颅，岩骨外侧入路”，如此，才能更好理解颞枕开颅的内涵。
kawase入路 切口多样，然万变不离其宗，均要以颧弓根部-岩尖作为主要手术轴向，由颞底，经岩尖至后颅凹。特别适用于中后颅凹之哑铃型神经鞘瘤。由于Kawase入路对后颅凹显露局限（内听道外侧，中下斜坡），一般岩斜区脑膜瘤，我还是选择适用面更广的“颞枕开颅，岩骨外侧入路”或“颞枕开颅，岩骨外侧+trautmann三角入路（准乙状窦前）”。
从上述可以看出，将诸多手术解剖元素纳入一个坐标参照系进行考察，纲举目张，有助于将复杂的问题简单化，使奥不可及变得浅显易解，对诠释手术策略起到厘清辨明的作用。在此参照系中，核心位点（原点）即是“横乙角”。在颅底外科中，“横乙角”可同时作为幕上下与乙状窦前后分界的标识点。除“横乙角”外，此坐标参照系还将诸如窦汇、横窦、乙状窦、labbe's静脉、枕静脉、trautmann三角、外耳道上-后缘、岩骨外侧、弓状隆起、颧弓（根）、蝶骨嵴等等庞杂不同的解剖结构也纳入了这个体系内，涉及从枕极至颞极、小脑半球及岩骨-乳突的广泛区域。深部更包括了中桥脑腹至背侧、CPA、岩斜、鞍旁-海绵窦之中后颅凹之广大范围。
在此体系内，首先跳出了“文字游戏”，比较明确的界定精分了“颞枕开颅”与“枕颞开颅”的概念与方法。即，“颞枕开颅”之骨窗后缘与“枕颞开颅”之骨窗前缘相会于“横乙角”（坐标原点）。就是说，前者在labbe's静脉之前抬起颞叶，向内正指脑干侧方，当然，也可抵达脑干之腹外侧与背外侧；后者在labbe's静脉之后抬起枕叶，斜向内正指脑干之背外侧。简单的说，“颞枕开颅”位于D区限而“枕颞开颅”位于A区限。须知，有时手术轴向的些许差别变化，即可决定影响手术的精准度，当然要特别讲究了！
下面说说使用相同的“颞枕马蹄形”皮瓣而开颅方式不同内涵各异的三种手术入路。三种入路根据不同需求，其相异之处主要在于颅底的处理。
⑴常用的普通“颞枕开颅”（D区限）。骨窗下缘开到与岩骨外侧平齐即可，不必过多处理岩骨，骨窗下缘仍在外耳道上缘之上，不过分强调低。主要用于颞叶胶质瘤切除术。
⑵“颞枕开颅，岩骨外侧入路”（D区限）。骨窗下缘须达至外耳道上缘，以此为准，向内咬除（磨除）岩骨外侧至弓状隆起。主要用于上斜坡岩斜区-鞍旁区域之中后颅凹颅底肿瘤。
⑶“颞枕开颅，岩骨外侧+trautmann三角入路”（D+C区限）。
顾名思义，此是在前述“颞枕开颅，岩骨外侧入路”的基础上，再磨除乙状窦前之trautmann三角。它的适用范围更广，基本替代了“经典乙状窦前入路”。
也可在此手术坐标系中，考察说明一下，为何“经典乙状窦前入路”逐渐少用的原因。其经典切口的画法，是有颞前发际处之颧弓水平起，弧形或马蹄形向后上延伸，再由顶结节下方向下，经星点乳突后止于下颌角水平。骨瓣范围包括颞枕、部分枕颞、后颅凹及乙状窦前trautmann三角。完全暴露了大部横窦、横乙角和乙状窦。即骨窗涵盖了A、B、C、D四个区限，损伤较大。如此，根据这个手术坐标系，解释了“经典乙状窦前入路”逐渐少用的原因。
还有一种近年来渐渐常用的联合入路方式，即“颞枕开颅+CPA联合入路”。放在手术坐标中看，颞枕开颅属D区限，CPA开颅在B区限，即不相邻的B+D区限。这样，它比“经典乙状窦前入路”（A、B、C、D共四区限）之开颅范围小；而与同是涉及两个区限，但区限紧邻的“颞枕开颅，岩骨外侧+trautmann三角入路”（C、D区限）相比，开颅范围要大。
可见，开颅所涉及区限越多或区限不相邻者，比区限单一或区限相邻之开颅范围要大。因此，这个手术坐标系不仅能帮助界定手术开颅的解剖“起止点”，有助于理解入路的设计思路，亦能作为手术入路适用与否的评价工具。
最后，再顺便比较一下“经乳突-迷路（或迷路下）入路”与“远外侧，经颈静脉突（髁旁上）”入路。两者切口大致相同，均为耳后弧形切口。
两者的不同点：
①手术轴向：前者由外向内；后者由后外指向前内。
②前者手术平面稍高，在内听道-颈静脉孔一线；后者稍低，在颈静脉孔-舌下神经管水平。
③事实上，前者为“乙状窦前手术”，利用的是trautmann三角空间；而后者严格的说，属“乙状窦后手术”。
④就到达颈静脉孔的距离而言，前者路径稍长，后者路径较短。
⑤当然，前者耳科常用，后者神经外科较为熟悉。但是，什么都不是绝对的，有时两者可以相互替代。这可由病人的临床表现，对手术解剖的理解和术者的喜好来决定。
以下是根据手术坐标，设计的几种常见手术切口
作者简介
吴斌 副教授
首都医科大学三博脑科医院主任医师、硕士生导师
专业特长：手术治疗各类颅底肿瘤、脑干肿瘤、脑深部胶质瘤、复杂动脉瘤、鞍区-下丘脑区域肿瘤(复杂颅咽管瘤及巨大垂体瘤)、儿童颅内肿瘤、脊髓肿瘤及脑深部脑脓肿
在三十余年的工作中，始终贯彻“科学严谨、生命至上，精益求精、造福患者”的行医宗旨，积极探索对各种复杂颅底肿瘤、颅咽管瘤、脑干肿瘤和颅内复杂动脉瘤搭桥的手术治疗，经过长期大量艰苦的探索，逐渐掌握了颅脑难治复杂疾病的治疗规律，规范了术式及围手术期的处理原则，总结出一套切实可行的成功经验，对颅底肿瘤(包括累及颅眶，颅鼻腔，颅颌，颅咽及颅颈)、脑干肿瘤(巨大海绵状血管瘤，实性血管母细胞瘤及胶质瘤)、脑室内肿瘤、复杂下丘脑肿瘤(鞍上区-三脑室)、颅内复杂动脉瘤(巨大，后循环)、脑血管疾病(AVM,DAVF,三室后巨大大脑大静脉瘤及颈动脉内膜剥脱)、儿童先天性疾病、经鼻蝶切除垂体瘤及脊髓肿瘤手术治疗均有丰富独到的经验。首次采用乙状窦前-远外侧入路治疗椎基底巨大梭形动脉瘤。二十八年来亲手治愈患者近1万余例，受到患者和家属的一致好评和广泛认可。曾应邀在全国许多省市及各大医院进行讲学、工作指导及协助开展中枢神经系统疾病的手术治疗，广受好评，现已被多家医院聘为客座教授。培养硕士研究生十余名，在繁忙的工作之余已在国内外核心期刊发表文章40余篇。
本文章来源于公众号：神外资讯
