颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第十五回破裂性椎动脉夹层动脉瘤

法本从心生，还是从心灭。

生灭尽由谁，请君自辨别。

既然皆己心，何用别人说。

只须下苦功，扭出铁中血。

——《西游记》第二十回开篇偈子

这几句偈子，乃是说唐三藏悟彻了《多心经》，打开了门户。此去西天，千山千水程，多障多魔处，三藏常念常忖，果如乌巢禅师所许：“若遇魔障之处，但念此经，自无伤害”。所以看似前途叵测，实则毫无悬念，九九数完魔刬尽，三三行满道归根。

然而真实世界里，悬念处处在，很多结局，跟期望南辕北辙。之所以要给破裂性椎动脉夹层动脉瘤（Ruptured Vertebral Dissecting Aneurysms，RVDAs）独辟专题，皆由这种动脉瘤预后之不可控性——手术操作本身并无甚特殊，然则术后动脉瘤再破裂之苦果，相信包括我在内的诸多术者都曾尝过，打击之惨重，不啻走麦城。

自2009年至今，本人主刀完成椎动脉夹层动脉瘤224例（本院105例，外院119例），其中不到半数为RVDAs。总计3例RVDAs遭遇术后再出血，历历在目，刻骨铭心，兹一一列举如下。往事不堪回首，前车之鉴，后事之师，莫谓防不胜防，总有规律可循。

例1，男，42岁，因突发头痛、呕吐1小时于2009年2月6日收入院。高血压病史。查体：神清，精神差，颈强，余无明显阳性体征。发病当日脑CT显示蛛网膜下腔出血（SAH）并三、四脑室出血：

2009年2月10日复查CT示出血基本吸收：

2009年2月11日行DSA＋介入治疗。术前右椎动脉正、侧位造影示V4段夹层动脉瘤，夹层远端累及小脑后下动脉（PICA），夹层近端伴狭窄：

左椎动脉造影未见明显异常，双侧椎动脉发育基本对称：

6F导引导管置入右椎动脉，SilverSpeed-14微导丝引导Vasco支架导管经右椎动脉超选入基底动脉，跨夹层动脉瘤置入一枚LEO支架（3.5-25）：

术后右椎动脉正、侧位造影显示夹层动脉瘤仍存在，夹层近心端狭窄似略有好转：

术后患者麻醉复苏顺利，状态同术前。2009年2月14日突发癫痫大发作，数分钟后清醒，癫痫发作时和发作后1小时内左侧瞳孔散大。急查脑CT示四脑室内新发出血：

2月17日复查脑CT示出血有所吸收：

2月23日复查脑CT示出血基本吸收：

自2月14日发生再出血后即停用双抗。于3月16日好转出院，出院时神经系统查体无明显阳性体征。2012年8月10日曾电话随访，患者恢复正常工作、生活。

讨论：这是我个人工作生涯主刀的首例RVDAs，毫不留情就给我一个下马威。当年对RVDAs的凶险性认识不足，对普通支架的血流导向作用和愈合夹层作用抱有过高期望。孰知面对穷凶极恶的RVDAs，脱离弹簧圈的辅佐，只靠支架单打独斗，就算最终赢了也纯属侥幸。后续第二例就没有这么幸运了……

例2，男，46岁，因颈部僵硬不适2天，突发头痛、呕吐1小时于2011年1月13日收入院。既往体健。查体：昏睡，颈抵抗，四肢有活动，肌张力正常，肌力检查不合作，病理征未引出。入院当日脑CT示蛛网膜下腔出血（SAH）：

2011年1月18日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，夹层远端累及PICA，夹层近端伴束腰状狭窄（红箭）：

6F导引导管置入右椎动脉，工作位（右斜22°）路图下，SilverSpeed-14微导丝引导Rebar-18支架导管经右椎动脉超选入基底动脉，跨夹层动脉瘤置入第一枚Solitaire支架（4-20，红箭）；SilverSpeed-14微导丝再次引导Rebar-18支架导管经第一枚支架内腔超选入基底动脉，重叠置入第二枚Solitaire支架（4-20，蓝箭）：

术后右椎动脉工作位造影示夹层动脉瘤仍存在，蒙片示两枚支架重叠覆盖夹层：

2011年1月27日，患者再出血死亡。

讨论：不得不承认，早年对于RVDAs的认知太有限了，太缺乏治疗经验了，残酷的现实证明，一枚支架不保险，两枚支架也徒劳，量变并没有引起质变。随着积累经验和查阅文献，我深刻意识到，对于RVDAs，支架对于远期血管重建和修复固然重要，而弹簧圈对于预防术后近期再出血更为关键！然而，即便久经风浪，还是难免阴沟翻船，2016年已是高年资主任医师的我又惨遭滑铁卢……

例3，女，47岁，因突发头痛、呕吐1天于2016年1月23日收入院。既往体健。查体：嗜睡，对答切题，颈抗，四肢肌力、肌张力正常。病例反射未引出。2016年1月22日脑CT示SAH、四脑室出血：

2016年2月3日行DSA＋介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，双腔征明显，夹层远端重度狭窄，近端发出弱小PICA（红箭）：

6F导引导管置于右椎动脉，ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下越过右椎动脉夹层动脉瘤，进入左椎动脉（红箭），计划后置支架。Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下进入夹层腔内，依次填入5枚弹簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-8-30，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D）：

经预置的ProwlerPlus支架导管送入第一枚EnterPrise支架（4.5-28），跨夹层动脉瘤释放（红箭），将弹簧圈团压覆在夹层腔内；ProwlerPlus支架导管顺支架推杆再次越过夹层动脉瘤，抵达基底动脉：

回撤Echelon-10微导管，继续送入2枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-2-6-3D），使这两枚弹簧圈在第一枚支架外贴附于夹层近心端的一小段正常载瘤动脉内；随后经ProwlerPlus支架导管送入第二枚EnterPrise支架（4.5-28，红箭），重叠释放于第一枚支架内：

术后右椎动脉正位造影显示右椎动脉重建满意，夹层远端的狭窄明显好转：

术后右椎动脉侧位造影显示夹层动脉瘤近心端仍有造影剂进入（红箭）：

术后右椎动脉斜位造影显示夹层动脉瘤近心端仍有造影剂进入（红箭）：

术后2小时突发呼吸、心跳停止，心肺复苏后患者清醒，但四肢瘫痪、机械辅助通气，后肺部感染、昏迷，患者家属放弃进一步治疗，自动出院后死亡。死亡的直接原因考虑动脉瘤再破裂，但没有获得CT确诊的机会。

讨论：其实对于该患者的原本计划是载瘤动脉闭塞，但考虑到该椎动脉比较粗大，还是临时改用弹簧圈结合后置双支架方案保留了患侧椎动脉。术后发现夹层动脉瘤近心端仍有造影剂进入，当时我已经有了一丝不祥预感，但还是侥幸心理占了上风：塞了这么多弹簧圈，再加两枚支架重叠，这夹层总不至于再破裂吧？应该会愈合吧？一念之差，一败涂地！多年后想起这个病例，仍然负疚不已，追悔莫及！

失败触目惊心，教训刻骨铭心！是时候讲一讲我对RVDAs的认识了，多年来摸爬滚打的经验所得，供各位同道参考、商榷。

我把RVDAs分为两型：Ⅰ型，不累及PICA；Ⅱ型，累及PICA：

为什么以PICA是否受累分型？因为夹层是否累及PICA，决定了手术风险的评估和手术方案的制订，甚至决定了远期复发率。来自韩国人的一篇文献认为，PICA受累是椎基底夹层动脉瘤介入治疗后复发的独立危险因素：

继续，我把RVDAs的介入手术方案分为三种：A，载瘤椎动脉闭塞，即用弹簧圈闭塞夹层动脉瘤，并闭至近心端一段正常动脉；B，载瘤椎动脉重建，即用弹簧圈闭塞夹层腔，加以支架（单支架或多支架）重建载瘤椎动脉真腔；C，载瘤椎动脉闭塞加PICA重建，即用弹簧圈闭塞载瘤椎动脉，加以支架重建PICA：

那么，对于两型RVDAs，如何选择手术方案？下图所示的M状对应连线最为一目了然：

也就是说，对于Ⅰ型RVDAs，有A和B两个方案备选；对于Ⅱ型RVDAs，有B和C两个方案备选。反过来说，A方案只适用于Ⅰ型RVDAs；C方案只适用于Ⅱ型RVDAs；而B方案对两型RVDAs均适用。进一步说，对于载瘤椎动脉，到底是首选“保”（B方案），还是首选“闭”（A或C方案），大家似乎各执一词，窃以为无法一言以蔽之。如载瘤动脉为优势椎动脉，来自健侧椎动脉或前循环的代偿差，不合并夹层性狭窄，则首选“保”；如合并夹层性狭窄，有足够代偿，则即使载瘤动脉为优势椎动脉，亦应首选“闭”。

基于以上原则，让我们重新回顾三个失败病例。例1属于Ⅱ型RVDAs（夹层远端累及PICA），夹层近端有狭窄，对侧椎动脉发育好。假设采取C方案，即支架通过健侧椎动脉逆向置入患侧PICA，同时行患侧椎动脉闭塞，是否就能有效避免术后再出血呢？

例2跟例1如出一辙，亦属于Ⅱ型RVDAs，只是PICA开口跟夹层的解剖关系有偏差。假设采取C方案，即支架通过患侧椎动脉顺向置入PICA，远心端的夹层予以闭塞，是否就能避免再出血死亡的结局呢？

例3实际上属于Ⅰ型RVDAs，虽然有弱小的PICA发自夹层近端，但完全可以被同侧强大的AICA所代偿，而且夹层远端重度狭窄，说明夹层壁及其不稳定，所以真的应该毫不犹豫地选择A方案——载瘤动脉闭塞！然而，世间没有后悔药，事后诸葛亮、马后炮只能使其他患者受益了。王忠诚院士曾说：“患者是医生最好的老师。”谨向我们的患者致敬！

走出失败的教训，再看成功的经验。车轱辘话不多说，有例为证，先举A方案（载瘤椎动脉闭塞）的例子。

例1，男，44岁，因突发头痛4小时于2017年4月6日收入院。慢性头痛、高血压病史多年。查体：神清语利，颈强3横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH、四脑室出血：

入院当日CTA示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，近心端狭窄；该椎动脉为非优势椎动脉，PICA起自夹层远心端，未受夹层累及，属于Ⅰ型RVDAs：

2017年4月8日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，范围5.58 mm×9.64 mm，近心端狭窄不如CTA所示明显；PICA发自夹层远心端：

左椎动脉造影未见明显异常，为优势椎动脉：

6F导引导管送入右椎动脉，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下送入夹层动脉瘤，依次填入10枚弹簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-7-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-4-11.5，QC-3-8-3D，Orbit-6-20-3D，Orbit-5-15-3D，Orbit-4-10-3D，Visee-5-15-3D，Visee-4-10-3D，Visee-4-10-3D），由远及近完全栓塞夹层动脉瘤及近心端一段正常椎动脉：

术后右椎动脉正、侧位造影显示其闭塞：

术后左椎动脉正位造影显示血流逆向供应右侧PICA：

术后患者恢复顺利。

讨论：该动脉瘤为不累及PICA的Ⅰ型RVDAs，患侧椎动脉为非优势，因此首选效果最为确切的A方案（载瘤椎动脉闭塞）。载瘤动脉闭塞时弹簧圈规格的选择很容易，参考夹层动脉瘤和载瘤动脉的直径，选择超大超长的弹簧圈由远及近分段闭塞。这里强调一定闭塞足够长度（至少1 cm）的正常动脉，以免夹层再通。

例2，女，48岁，因突发头痛、呕吐1天于2019年7月27日收入院。既往体健。查体：昏睡，颈强直，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。脑CT示SAH、脑室出血：

2019年7月29日CTA示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，未累及近心端的PICA，属于Ⅰ型RVDAs；双侧椎动脉发育基本对称：

2019年8月2日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，范围5.05 mm×10.68 mm，距离椎基底结合部较近，未累及近心端的PICA开口（红箭）：

左椎动脉造影未见明显异常：

6F导引导管置入右椎动脉，三根微导管（两根Echelon-10，一根Excelsior SL-10）先后在Synchro-14微导丝引导下送入夹层动脉瘤内，依次交替填入12枚弹簧圈（QC-6-20-3D，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-3-8-3D，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-4-12-3D，APB-2-8-HX-ES，APB-5-15-3D-SS，APB-5-15-3D-SS，APB-2-6-HX-ES，APB-3-8-3D-ES），由远及近分段填塞夹层动脉瘤、夹层远心端和近心端载瘤动脉：

术后右椎动脉正、侧位造影示右侧椎动脉止于PICA，远端闭塞：

术后左椎动脉造影显示椎基底结合部血流通畅，右椎夹层流出口封闭确实：

术后患者恢复顺利。

讨论：该例之所以使用多微管技术闭塞夹层动脉瘤，是因为动脉瘤距离双椎动脉-基底动脉结合部较近，多微管便于控制弹簧圈的走行和定位，在确切闭塞夹层流出口的同时，保持左椎动脉-基底动脉结合部的通畅。关于弹簧圈规格的选择，第1枚6-20的三维弹簧圈用于在夹层腔内成篮，随后的3枚弹簧圈用于封闭夹层出口，再后面的4枚弹簧圈用于致密填塞夹层腔，收尾的4枚弹簧圈用于封闭夹层近心端一段正常动脉。

2016年2月3日行DSA＋介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，双腔征明显，夹层远端重度狭窄，近端发出弱小PICA（红箭）：

术后右椎动脉侧位造影显示夹层动脉瘤近心端仍有造影剂进入（红箭）：

术后右椎动脉斜位造影显示夹层动脉瘤近心端仍有造影剂进入（红箭）：

那么，对于两型RVDAs，如何选择手术方案？下图所示的M状对应连线最为一目了然：

例2跟例1如出一辙，亦属于Ⅱ型RVDAs，只是PICA开口跟夹层的解剖关系有偏差。假设采取C方案，即支架通过患侧椎动脉顺向置入PICA，远心端的夹层予以闭塞，是否就能避免再出血死亡的结局呢？

有道是，赖有晴空霹雳雷，不教白骨聚成堆。九天四海澄迷雾，八十一番弭大灾。咱没有大圣的金睛火眼，看不透迷之动脉瘤的庐山真面；但咱有三藏的碎碎念，欲知后事如何，且听下回叨叨！