病例特点
患者，男，57岁，既往高血压病3级及2型糖尿病病史。因“言语不能伴右侧肢体无力4小时”，于2020年08月12日入院。患者入院4小时前言语不能，不伴肢体无力，无恶心呕吐，无意识障碍。NIHSS评分3分，12:40急诊一站式CT（头颅CTA）：未见早期梗死表现、左侧大脑中动脉重度狭窄”。时间窗内静脉溶栓治疗（12:45），13:40用药完毕，NIHSS评分1分，用药过程顺利，患者无出血、头痛、恶心呕吐等不适。
既往高血压病3级及2型糖尿病病史。
一站式CT：ASPECT评分10分，见下图1。
图1.一站式CT
一站式CT-CTA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄
图2.一站式CT-CTA，白色虚线圆环内所示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄
病情变化
右侧肢体无力进行性加重。14:00右上肢肌力3级，右下肢肌力2级。NIHSS评分7分。行PWI检查，可见左侧内囊及分水岭区MTT、TTP延长，CBF下降，CBV增高，提示失代偿期，见图3。
图3.病情变化后PWI：MTT、TTP、CBF、CBV
知情同意及决策
告知病情进展，大动脉狭窄低灌注，可选择急诊补救性血管内治疗，患者家属签字要求血管内治疗，急诊造影可见左侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，前交通未开放，同侧大脑前动脉及大脑后动脉软膜支代偿不足，见下图4：
图4.急诊DSA：双侧颈总动脉造影及左侧椎动脉造影
手术策略及手术过程
左侧颈总动脉置入6F Cook Shuttle Sheath，通过6F长鞘左侧颈内动脉置入5FNavien中间导管，沿着中间导管同轴进入SL-10微导管及0.014“200mmSynchro2微导丝，微导丝通过狭窄的M1段，微导管沿着微导丝进入左侧大脑中动脉M2段，微导管造影确认真腔，交换0.014“300mmSynchro2微导丝，撤出微导管，根据测量沿着微导管送入2.0-15mmGateway 球囊准确定位6atm扩张成形，球囊扩张后残余狭窄30%，观察10分钟，局部斑块弹性回缩表现，残余狭窄加重至70%，选择2.5-15mmGateway球囊6atm二次扩张，扩张后造影可见狭窄完全解除，但局部夹层样表现，选择4.5-22mm Enterprise自膨支架，精准定位释放，覆盖大脑中动脉M1段，支架植入后造影可见大脑中动脉无明显残余狭窄，灌注TICI分级3级，无造影剂外渗，见图5。
图5.手术过程DSA，确认左侧大脑中动脉M1段斑块形成伴局限性重度狭窄（图中虚线白色圆圈）
2.0-15mmGateway 球囊6atm扩张成形及扩张后造影
观察10min及2.5-15mmGateway定位
2.5-15mmGateway 6atm扩张后出现夹层（图中虚线白色圆圈）
4.5-22mm Enterprise自膨支架植入（图中虚线白色圆圈为支架Mark）
术前、术后对比
预后
患者术后进入ICU镇静防止高灌注的发生，术后24小时复查头颅CT，病情稳定，停用镇静拔除气管插管。术后患者右侧肢体无力较术前明显好转，术后4天头颅DWI提示散在残余梗死，患者右上肢肌力4级，右下肢肌力4级。NIHSS评分4分，见图6。
图6.术后24小时复查头颅CT未见出血转化
术后4天头颅DWI可见散在梗死（ NIHSS4分，mRS2分）
总结及讨论
轻型缺血性卒中（一般指NIHSS≤5分）大血管闭塞（LVO）与患者治疗早期神经功能恶化（一般指NIHSS评分增加4分）和神经功能预后不良密切相关1。研究显示19.7%的急性大动脉闭塞卒中在到院后平均3.6小时出现急性神经功能恶化2。关于轻型卒中再灌注治疗，研究显示血管内治疗与静脉溶栓比较都达到了良好预后（63% vs 65.7% ），但血管内治疗组死亡率稍高（9.3% vs 2.8%）3。在补救性治疗研究中，研究显示18%的患者因为神经功能恶化采取了挽救性血管内治疗，64.5%的患者达到了优良预后4。本例为进展加重后补救性血管内治疗，通过PWI-TTP及MTT评估确定了补救性血管内治疗的必要性，PWI-CBF及CBV评估确定了补救性血管内治疗的可行性，通过精准的血管内治疗，有效的解除了狭窄，改善了灌注，控制了病情， 并促进神经功能快速恢复，提示这种补救性血管内治疗在轻型前循环大动脉闭塞卒中恶化是一种有效的方法。但关于补救时机、术后管理以及出血并发症的控制仍需进一步前瞻性研究明确。
万曙，男，医学博士（M.D & Ph.D），美国密西根大学神经外科学博士后，主任医师，硕士研究生导师。
现任浙江医院院长助理、脑科中心主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科工作20余年，对脑血管疾病、脑脊髓肿瘤及颅脑外伤的微创诊疗均有独到见解，尤其擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗，技术水平省内领先。
学术兼职：浙江省数理医学会脑血管病精准诊疗专业委员会主任委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员，浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员，《心脑血管病防治》杂志副主编，吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员，浙江省预防医学会心脑防治专委会常务委员，浙江省医师协会神经外科分会委员，浙江省医师协会神经修复学专业委员会委员。
参考文献
1.Heldner M R , Zubler C , Mattle H P , et al. National Institutes of Health Stroke Scale Score and Vessel Occlusion in 2152 Patients With Acute Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2013, 44(4).
2.Saleem Y , Nogueira R G , Rodrigues G M , et al. Acute Neurological Deterioration in Large Vessel Occlusions and Mild Symptoms Managed Medically[J]. Stroke, 2020, 51(5).
3.Manno C , Disanto G , Bianco G , et al. Outcome of endovascular therapy in stroke with large vessel occlusion and mild symptoms[J]. Neurology, 2019, 93(17):10.1212/WNL.0000000000008362.
4.Dargazanli C , Arquizan C , Gory B , et al. Mechanical Thrombectomy for Minor and Mild Stroke Patients Harboring Large Vessel Occlusion in the Anterior Circulation[J]. Stroke, 2017:STROKEAHA.117.018113.
