病史介绍
男，64岁。
主诉：肢体抽搐间断性发作3月。
查体：神志清楚，语言清晰，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接及间接光反射灵敏，肢体活动可，双侧巴氏征阴性。
外院头颅CT示右侧颞叶钙化灶，头颅MRI示见右侧颞叶流空信号，考虑动静脉畸形。
入院后脑血管造影检查提示：右侧颞叶动静脉畸形，由右侧大脑中动脉两分支血管参与供血，右侧大脑后动脉一分支血管参与供血，畸形团大小约1.1*1.3cm，通过侧裂静脉经皮层静脉引流入上矢状窦前部；并可见右侧大脑后动脉供血畸形团的分支血管血流相关性动脉瘤两枚。
右侧颞叶动静脉畸形并血流相关性动脉瘤
癫痫
先行血管内介入栓塞畸形团或闭塞供血动脉远端，然后开颅手术切除畸形团。其中介入栓塞优先处理血流相关性动脉瘤，采用弹簧圈填塞动脉瘤，然后用Onyx胶栓塞畸形团或闭塞供血动脉远端。
Echelon 微导管，Apollo微导管，Axium、Jasper及Microvention弹簧圈，Onyx 18胶。
治疗经过
1. 通过椎动脉先将Echelon 10微导管在导丝导引下超选至远端动脉瘤，填塞弹簧圈（Cosmos 4mm/12cm，Jasper 3.5mm/10cm，Axium 3mm/8cm，Jasper 2.5mm/8cm），然后逐渐回撤微导管至近端动脉瘤填塞（Axium Prime 4mm/12cm），最后可见向畸形团供血明显减弱，远端动脉瘤不显影，近端动脉瘤仍有显影。
2． 栓塞大脑中动脉供血的分支血管及畸形团
将Echelon 10微导管超选至右侧大脑中动脉分叉部分支血管远端，微导管造影确认系畸形团供血动脉，DMSO冲管后注射Onyx胶再行造影，可见该分支血管远端闭塞，予以撤出Echelon 10微导管。
用Apollo微导管超选大脑中动脉M1段分支血管直至畸形团内，进行微导管造影确认微导管进入畸形团，DMSO冲管，缓慢注射Onyx 18，路图下可见胶在畸形团内弥散，最后颈内动脉造影可见畸形团完全不显影，但是胶反流导致拔管困难，透视下可见血管移位变形明显。
3．开颅手术切除畸形血管团
考虑到患者术前癫痫，且介入术中患者拔管困难，予以行开颅手术切除畸形血管团，并拔出微导管。术中可见微导管及注射的Onyx胶（血管内黄色部分及黑色部分），游离血管后近端用临时阻断夹阻断，远端剪断，打开临时阻断夹将微导管自股动脉鞘拔出，然后切除畸形团。术后复查头颅CT提示钙化及介入术中胶均已切除。
个人体会
脑动静脉畸形治疗的主要目的是消除畸形团，目前更倾向于整体治疗方案。本例患者术前有癫痫发作，且DSA检查可见血流相关性动脉瘤，手术指征明确。单纯介入治疗可以栓塞动脉瘤，但动静脉畸形完全栓塞率较低，且术后癫痫也不容易控制；如采取开颅切除畸形团，由于患者供血动脉主要来自大脑中动脉远端分支，外侧裂大脑中动脉分支众多，切除术中很难辨别供血动脉，外科手术风险较大。对于动静脉畸形的联合治疗更具优势，先通过介入治疗栓塞供血动脉及动脉瘤，减少术中破裂出血风险，再行开颅畸形团切除。动脉瘤栓塞过程中应用到国产弹簧圈（Jasper系列）减少栓塞治疗费用，Jasper系列弹簧圈性能较前有明显改进，回水更快，输送更容易，解脱更确切，而且型号较全，尤其是半号圈。虽然本例术中栓塞较为理想，最终动静脉畸形不显影，但是由于栓塞路径迂曲，出现拔管困难，考虑患者癫痫病史，通过手术切除畸形团既可以切除病灶，达到完全治愈，又可以将留置微导管取出，从而达到根治的目的。
