E3D软件是中南大学E3D数字医疗与虚拟现实研究中心廖胜辉教授团队研究的计算机辅助医疗软件，其全中文界面，部分操作程序简化、合并，初学者容易上手，缩短初学者的学习曲线，我科应用廖教授团队开发的E3D软件，设计、术前规划、打印多例脑出血穿刺导板，并应用于临床，取得了良好的效果，总结如下：
1、术前设计导板时间明显缩短；
2、3D打印机打印导板时间缩短；
3打印出的导板光滑、平整；
4、初学者更容易上手，符合国内界面语言习惯；
5、界面部分不稳定，仍在持续改进升级中.....
综合考虑各种因素，仍值得笔者推荐使用，可以帮助基层临床医师更好的开展临床工作，缩短年轻医师成长曲线，扩大使用医院科室的区域影响力，使医院社会效益及经济效益双丰收，使患者获益明显，缩短平均住院时间、减少治疗费用，使患者致残率及致残程度下降。
酒精分层
“酒精分层”是反映长期饮酒患者脑出血后一种特殊的CT影像征象，在临床工作中不时出现，对于“酒精分层”患者脑出血患者指导临床治疗具有重要的意义。“酒精分层”是由我科于2019年2月2日首次提出（3D下“酒精分层”血肿微创穿刺置管引流分析），“酒精分层”是指在脑出血患者的CT影像中血肿呈现出两种明显的阈值，且境界清楚，一是高阈值密度高的血肿，偏于整个血肿的前上部，另一是低密度阈值低的液态血肿，呈半包围于高密度血肿周边，这部分液态血肿阈值有大于脑组织阈值，整个血肿与脑组织分界明显。判断“酒精分层"的脑出血对临床具有较大的指导意义，这部分患者发病后病情及出血量会有一个进展过程，但高密度血肿进展不明显，这一点区别明显的活动性出血。“酒精分层”脑出血患者一般选择微创穿刺治疗效果较好，首先选择穿刺液态血肿部分，先行引流液态血肿减压，缓解颅内高压及减少对脑组织的进一步损害，然后再根据CT复查情况决定尿激酶应用，一般能达到较好的临床效果。对于这些长期饮酒者可通过两次CT对比考虑为血肿凝固过程中周围析出血液部分、或血肿周围创缘渗出，也可能是长期饮酒造成的特殊血肿形态--我们姑且称之为“酒精分层”，“酒精分层”的出现对于指导临床治疗可能具有一定意义。
下面就我科近期收住的一例“酒精分层”脑出血应用E3D软件进行3D打印导板微创穿刺治疗汇报如下：
某某，男，47岁，以“言语不利伴右侧肢体无力2小时”于2019年7月21日9时许入院，“高血压”病史5年，“冠心病”史2年，间断、长期饮酒，间或应用阿司匹林药物，BP 170/117mmhg,入院时神志清，口角歪斜，右侧肢体肌力4级。
入院时CT(10mm/层）
入院两个小时后患者意识加重呈朦胧状，CT复查(10mm/层）
患者浅昏迷-朦胧状，转入神经外科准备手术，术前再次复查CT（入院七小时，5mm/层），CT室刻录光盘，术前规划方案，术前讨论。
血肿分层明显，结合病史，考虑“酒精分层”，但活动性出血不排除，不同治疗方案：1、如果为常见活动性出血，选择开瓣血肿清除术或内镜下血肿清除术。2、如果为“酒精分层”，则可选择微创钻孔置管引流术。3、先行钻孔置管引流液态血肿部分减压，再根据病情复查颅脑CT，如果血肿增加或治疗期间病情加重，随时中转开瓣血肿清除术。通过上述CT，液态血肿增加明显，特别是第二张CT和第三张CT，高密度血肿增加不明显。
利用软件分析血肿CT阈值，高密度血肿阈值约65.39，低密度血肿阈值约43.62，正常脑组织阈值为27.57，几种不同阈值分界明显。
术前三维重建血肿，并模拟血肿切开情况，了解颅内血肿不同区域的密度，以便更好地设计穿刺引流管的位置，可见血肿上部（前部）密度较高，植入引流管后首次不利于抽吸及引流，血肿后部密度较低（酒精分层的血肿析出液），有利于植入引流管后血肿抽吸或引流，故引流管设计植入血肿后部，以便先引流出血肿析出液，对颅内进行减压。
透视化下术前规划预定引流管的位置
三维重建血肿及头部形态，透视化下显示血肿在颅内的位置
预定植入引流管位置，经额顺血肿长轴，位于血肿中后1/3处
设计经额穿刺部位及穿刺管径
术前设计规划出穿刺3D导板
透视化显示术前规划，拟穿刺达到的血肿区域位置、穿刺深度及管径
穿刺导板与血肿关系
待剪切的穿刺导板
剪切后待打印的导板
民权3D数字化医学中心，患者个体化的穿刺导板
上机待打印的导板
术中顺3D打印穿刺导板置入引流管成功，切口约0.5cm,手术时间约10分钟，顺引流管自动引流出约15ml血肿液，术后血压下降。
术后第一天（约术后12小时），患者呈意识朦胧状-嗜睡状，CT复查，液态血肿完全引流，到达术前规划目的，引流管位于残余血肿中心，待进一步治疗。
在临床工作中，我们不时发现一些长期饮酒者出血的CT片上会出现血肿分层现象，有关血肿CT片上分层结构一般考虑血肿扩大的危险因素之一，根据低密度的边界清晰度和相对密度被分为4型：
（1）第1型：边界清晰，密度同脑实质相似；
（2）第2型：边界模糊，密度同脑实质相似；
（3）第3型：水样或类似脑积液密度；
（4）第4型：混合密度且存在液－液平。
发现血肿内存在低密度影的患者中38.7％的患者出现了血肿扩大，而血肿扩大患者中58.2％的患者存在血肿内低密度，且各种类型低密度影预测血肿扩大之间并无差异；校正其他混杂因素后，血肿内低密度仍是血肿扩大的独立预测标记（OR3.42，95％CI 2.21－5.31），敏感度和特异度分别为0.62和0.77（阳性预测值0.4，阴性预测值0.89），另有研究显示液平与长期饮酒、口服抗凝药物相关，而饮酒、口服抗凝药物又是血肿扩大的危险因素。因此，血肿内低密度影可能是血肿扩大的预测标记。但对于一些长期饮酒者可通过两次CT对比考虑为血肿凝固过程中周围析出血液部分、或血肿周围创缘渗出，也可能是长期饮酒造成的特殊血肿形态--我们姑且称之为“酒精分层”，“酒精分层”的出现对于指导临床治疗可能具有一定意义。
每一例的总结都是神经外科医生成长的足迹，随着步伐，我们足迹在向远方延伸，探索未知的......
