【热门专题汇】鞍结节脑膜瘤治疗及相关技术应用荟萃 - 脑医汇 - 神外资讯

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卷首语

鞍结节脑膜瘤是起源于蝶骨缘、视交叉沟和鞍结节的良性肿瘤，占所有颅内脑膜瘤的3-10%，通常表现出缓慢进展的视力下降和其他症状，包括癫痫发作、内分泌或行为症状。因此，治疗的适应症取决于肿块大小及额叶压迫相关症状。目前较常见的微创手术治疗技术是经眉弓眶上锁孔入路。

眶上入路是前颅底脑膜瘤的常用手术入路。随着颅底锁孔技术经验的增加，眶上入路充分体现了微创理念，以最小的锁孔创伤，从颅底暴露，达到最大的效果。因此，后来又出现了一系列改良入路，即眶上眉弓入路、眶上锁孔开颅术、眼睑入路和内窥镜辅助眶上入路等。

近年来，神经内镜技术的应用改变了很多神经外科手术的理念和途径，内镜经鼻、经颅技术不断得到推广应用，目前在很多神经外科中心经鼻内镜手术治疗垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤、经颅内镜幕下小脑上入路治疗松果体区肿瘤、内镜下微血管减压术等已成为金标准。

内镜扩大经鼻入路切除鞍区肿瘤，可以自下而上、沿长轴完全直视下切除病灶，而且无脑牵拉。国内鲁晓杰教授在2005年率先报道该入路治疗鞍结节脑膜瘤的手术经验，实践证明该手术具有一些经颅手术无法比拟的优势：早期去肿瘤血管化、可切除所有受累的骨质、无脑组织牵拉、最大限度减少了对视神经的操作、提高了视神经管内侧部分的可视化以及提高肿瘤全切除率。当然目前该入路仍然存在一些缺点，如颅底重建问题，可能增加脑脊液漏的风险，部分病人出现嗅觉减退甚至丧失，其他鼻部并发症等。

在选择何种最佳手术入路切除肿瘤一直存有争论。经鼻和经眶上锁孔入路等都是鞍区脑膜瘤的微创手术技术。选择理想的手术入路时，应考虑到肿瘤的解剖结构，特别要注意肿瘤的大小、侧方的延伸以及外科医生对这两种手术方法的经验。理想情况下，神经外科医生应熟悉这两种外科技术，然后根据病人的情况来选择最适合病人的、个性化的、最佳的手术入路。我们相信随着经验不断增长和学习曲线的加快，颅底外科医生能够更好地把内镜微创技术应用于神经外科手术思维及实践。

脑医汇精心整理了近年来鞍结节脑膜瘤相关内容，以期回顾经典、展望未来，鞍结节脑膜瘤的诊疗提供更多的思路。

鲁晓杰

南京医科大学教授，博士研究生导师

无锡市第五人民医院院长

专家简介

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鲁晓杰，南京医科大学教授，博士研究生导师，南京医科大学附属无锡第二医院党委副书记（主持工作），无锡市第五人民医院院长，享受国务院特殊津贴专家，江苏省医学领军人才、江苏省有突出贡献中青年专家、江苏省六大高峰人才，江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象，江苏省重点临床专科神经外科学科带头人，无锡市医学领军杰出人才，无锡市首席医师、无锡市名医，无锡市劳动模范。获第四届“国之名医”称号。

目前担任中国医师协会神经内镜专家委员会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常务委员，中国老年医学学会神经医学分会委员会委员，中国卒中联盟委员，江苏省医学会神经外科专业委员会副主任委员，江苏省医学会神经内镜学组名誉组长，无锡市医学会神经外科专业委员会名誉主任委员，同时担任《中华神经外科杂志》、《临床神经外科杂志》等多本杂志编委。他带领的团队所开展的神经内镜下微创手术技术达到国内领先水平,部分项目（如颅底肿瘤的经鼻内镜微创手术）达到国际先进水平，填补国内空白，获得了“王忠诚神经外科青年医师奖”及全国内镜最高奖“恩德思”奖。主持承担国家自然科学基金面上项目一项，省级以上科研课题7项，以第一完成人获得江苏省科学技术奖一等奖，以及获得省市级奖项16项，发表学术论文和论著66篇，其中SCI文章21篇。获得发明专利1项和国家实用新型专利1项。

鞍结节脑膜瘤约占所有颅内脑膜瘤的5-10%，起源于鞍结节的硬膜，尤其是视神经管和视交叉沟外部的交界处（最常见的起源部位）。视交叉沟、鞍膈和蝶棱都位于肿瘤的发生区域。

发病年龄基本≥40岁，男:女=1:3

鞍结节脑膜瘤的起源部位与嗅沟脑膜瘤非常靠近，但是两者的临床表现和影像学特征区别显著，因此术前注意事项不尽相同。其中非常重要的一个鉴别点就是鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，而嗅沟脑膜瘤一般是将视器压向后方。

此外，绝大多数鞍结节脑膜瘤会侵犯单侧或者双侧的视神经管，术中必须减压骨管并移除里面的肿瘤。而且大型肿瘤还有可能对垂体柄、下丘脑和三脑室产生占位效应，造成激素紊乱和脑积水。

鞍结节脑膜瘤也可以将颈内动脉推向外侧，偶然情况下还会与前交通复合体和其穿支动脉具有紧密粘连或者包裹的关系。此外，骨质增生、肿瘤质地坚韧富有弹性也非少见，而且肿瘤还可以长进鞍内或者侵犯下方的蝶窦或筛窦。

对于鞍结节脑膜瘤的治疗，手术入路选择取决于肿瘤大小，位置方向，术者经验等，下面为大家带来手术解剖

手术解剖

切除前床突实现同侧视神经的硬膜外减压之后剪开硬脑膜

图1. 沿着前肢（anterior limb of sylvian fissure）解剖侧裂。

图中经右侧额下通道展示了肿瘤与右侧视神经（箭头）、视交叉和颈内动脉的关系。早期识别这些神经血管有助于防止损伤它们。广泛松解该区域的蛛网膜后从视神经－颈内动脉池释放脑脊液可以促使脑组织松弛并避免使用坚硬的牵开器。

图2. 先前已经在硬膜外切除了前床突，所以镰状韧带能够被轻易切断以充分减压同侧视神经（左图）。或者也可以使用金刚钻和弯的刮匙从硬膜内进行前床突切除/截骨（右图）

注意要保持足够的冲洗以防对视神经造成热损伤。切忌使用双极电凝过度烧灼视神经周围的肿瘤。

遵循如下顺序有助于切除肿瘤（切除脑膜瘤的4Ds原则）：1)裸露肿瘤（Dedress）；2）断除肿瘤基底的血供（Devascularize）；3）肿瘤减压（Debulk）；4）最后沿蛛网膜界面分离肿瘤（Dissect）。

图3. 随后从肿瘤基底断除血供，肿瘤基底以鞍结节为中心并延伸至蝶骨平台。分离操作应该沿着旁中线，否则可能会误伤肿瘤后方处于视野盲区的对侧视神经。继续往后离断基底。请留意此例肿瘤已经侵犯同侧视神经管口的内侧部。

图4. 接着使用超声刀或者垂体抓钳减压肿瘤。这一步的所有操作都必须局限于肿瘤包膜内并沿着颅底旁中线进行，以防损伤包膜外那些至关重要的结构，包括颈内动脉或ACA发出的穿支。

图5. 充分减压之后，沿着肿瘤与同侧视神经、视交叉之间的蛛网膜界面做锐性分离。肿瘤压扁并粘附于视神经时，辨认两者之间的间隙会很困难，术者应该轻轻牵开肿瘤耐心分离。如果实在无法找到安全界面，可以在神经表面残留一层薄片状肿瘤，但是要打开视神经管口。下图箭头指示切开镰状韧带后视神经能够获得额外减压的部位。

通常肿瘤与大脑前动脉和颈内动脉粘连不紧，容易分离。切记要保护好由颈内动脉内侧壁和垂体上动脉起源并供应视神经和视交叉的小穿支。

图6. 继续沿蛛网膜界面锐性分离并保留所有软脑膜，按照从前往后的顺序从肿瘤表面游离出同侧视神经和视交叉，随后便可以显露视交叉的对侧部分和对侧视神经的后部（下图，T：肿瘤）。过度骚扰视交叉势必导致不同程度的视觉损害。必须牢记是将肿瘤牵离视神经，而不是将视神经牵离肿瘤。此时已经可以从肿瘤上极松解大脑前动脉。在额底，沿软脑膜-肿瘤包膜界面进行分离。

视交叉池和视神经-颈内动脉池为分离、移动肿瘤包膜提供了手术通道。在视神经-颈内动脉间隙操作时，应该使用手中的吸引器间断牵拉颈内动脉，而不是视器。分离肿瘤后方的垂体柄很容易，保护好垂体柄有助于预防术后垂体功能障碍。长入鞍内的肿瘤可以将其轻轻拖出随后切除。

不要试图绕过肿瘤前缘去寻找对侧的视神经，因为肿瘤出血情况下，这种操作具有一定的盲目性，会危害神经。

图7. 上图演示去除中空的肿瘤。视神经管的内侧部经对侧视角探查更容易（下图），管内的肿瘤通常与周围没有粘连，可以使用小的垂体抓钳取出。视神经管内的肿瘤如果有残余会出现肿胀并导致迟发性视力下降。

图8. 双极电凝灼烧前颅底被浸润的硬脑膜。如果同时有骨质受累，应该使用金刚钻磨除。CT引导的神经导航有助于确定骨质切除的范围。术中如果打开了筛窦，还应该将其粘膜去除并用大块脂肪组织填塞窦腔，随后表面用一片足够宽的颅骨膜覆盖。经颅入路重建鞍结节周围的前颅底具有相当大的挑战性，往往会避免打开鼻窦。