浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者男，10岁，因“生长发育迟缓2年余”，诊断“颅咽管瘤”于2016年2月29日入院。

患者2年多来逐渐出现生长发育迟缓，其母亲诉患者每年身高增加5cm左右，身材比例尚协调，食量可，智力发育未见异常，五官及声音偏幼稚，生殖器发育缓慢。无早产难产、家族性矮小及营养不良等病史。至当地妇幼保健院就诊，测身高128cm，腕关节X线提示骨龄5岁，进一步查头颅CT提示鞍区占位，颅咽管瘤可能。患者家属为求进一步诊治，遂至我院门诊，拟诊“颅咽管瘤”收住入院。

病来，神清，精神可，睡眠胃纳可，二便无殊。

入院查体：一般情况良好，身高128cm，体重31Kg，身材比例尚协调，五官稍幼稚，外生殖器幼稚，乳房发育，除双侧视力粗测下降，视野颞侧缺损外余颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力及步态正常。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。甲状腺无肿大，心肺听诊无殊。

入院后完善相关检查。生长激素：0.85ng/mL，胰岛素样生长因子-1：70.4ng/mL¯；血清皮质醇（8am）：74.3nmol/L¯；血浆促肾上腺皮质激素（8am）：11.7pg/mL；泌乳素：339.9mIU/L，黄体生成素：<0.3IU/L¯，孕酮：<0.67nmol/L¯，睾酮：<0.35nmol/L¯；游离甲状腺素FT3：3.63pmol/L，游离甲状腺素FT4：8.13pmol/L¯，总甲状腺素TT4：44.1nmol/L¯。

头颅CT提示：鞍区囊实性占位，病灶以囊性为主，周围伴多发钙化，大小约3.1*2.2*2.7厘米，首先考虑颅咽管瘤（图1）。

垂体MRI增强提示：鞍区囊实性占位，大小约3.3*2.2*2.7厘米，双侧颈内动脉受压向两侧推移，视交叉受压向上推移，增强扫描病灶周边强化，垂体显示不清；首先考虑颅咽管瘤（图2）。

图1. 头颅CT：鞍区囊实性占位，病灶以囊性为主，周围伴多发钙化，大小约3.1*2.2*2.7厘米。

图2. 垂体MRI增强：鞍区囊实性占位，大小约3.3*2.2*2.7厘米，双侧颈内动脉受压向两侧推移，视交叉受压向上推移，增强扫描病灶周边强化，垂体显示不清。

诊治经过

科室术前讨论：根据患者病史、体检、辅助检查，诊断考虑：1.颅咽管瘤；2.垂体前叶功能减退。手术指征明确。和家属充分沟通后，决定行神经内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术。

手术过程

全麻后内镜下先取右侧鼻中隔带蒂粘膜瓣，推至鼻咽部，以备后续颅底重建。术中（见图3）见鞍底突入蝶窦内，肿瘤呈囊实性，予释放囊液，刮出钙化部分肿瘤。切除蝶窦内肿瘤后，见鞍底部分侵袭缺损，导航明确鞍底边界后，磨开鞍底骨质，鞍底咬钳扩大鞍底骨窗，前至鞍结节前约6mm。术中多普勒明确骨窗至双侧颈内动脉。电凝前海绵间窦后，放射状剪开鞍底硬膜。剥离蛛网膜，见肿瘤位于鞍底，向鞍上生长，向上推移视神经，两侧累及颈内动脉。肿瘤质地囊实性，血供一般，包膜较厚，并与周围神经血管粘连紧密，实质部分钙化明显。镜下瘤内减压后，逐步游离后切除包膜，肿瘤顶端包膜与鞍膈粘连紧密，无法分离，于垂体柄最下端离断后完整切除鞍膈及与鞍膈粘连紧密的肿瘤包膜。术野未见正常垂体。瘤腔反复冲洗，未见明显出血。最后取右侧大腿外侧肌肉、筋膜，人工脑膜，筋膜、肌肉、带蒂粘膜瓣多层重建颅底，修补脑脊液漏。并于术后行腰大池置管术。

图3. 神经内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术。箭头a：肿瘤实性钙化部分与周围粘连；b：于垂体柄下端离断，并完整切除鞍膈及与鞍膈粘连紧密的肿瘤包膜；c：肿瘤全切后见鞍上组织。

术后予预防感染、护胃、止吐等治疗，患者视力较术前好转，未见明显脑脊液鼻漏，但出现尿崩，遂予去氨加压素片控制尿量，并监测电解质。

术后第3天复查垂体激素。生长激素：1.04ng/mL，胰岛素样生长因子-1：<25ng/mL¯；胰岛素样生长因子结合蛋白-3：1.55μg/mL¯；血清皮质醇（8am）：114.2nmol/L¯；血浆促肾上腺皮质激素（8am）：7.8pg/mL；泌乳素：56.7mIU/L，黄体生成素：<0.3IU/L¯，孕酮：1.41nmol/L，睾酮：0.49nmol/L¯；游离甲状腺素FT3：1.7pmol/L¯，游离甲状腺素FT4：7.42pmol/L¯，总三碘甲状腺原氨酸TT3：0.59nmol/L¯；总甲状腺素TT4：36.1nmol/L¯；高敏促甲状腺素TSH：0.16mIU/L¯。

复查垂体MRI增强：提示颅咽管瘤术后改变（图4）。

图4. 垂体MRI增强：冠状位及矢状位增强扫描提示颅咽管瘤术后改变。

患者病情稳定后予拔除腰大池引流管，带药出院。

病理报告示：颅咽管瘤（WHO I级），造釉细胞瘤型（见图5）。

图5. 病理组织切片提示符合颅咽管瘤病理诊断。

出院后予长期激素替代治疗：生长激素5.5IU QD；氢化可的松 10mg QD7，5mg QD15；左甲状腺素钠片 25mg QD7。并于我院神经外科门诊定期随访，术后2年半复查垂体MRI增强检查（图6）。随访至今未见明显肿瘤复发。患者术后4年身高从128cm上升到150cm，体重从31kg上升到42kg，智力发育正常。

图6. 垂体MRI增强：左图为T1像，右图为T1加权像，未见明显肿瘤复发。

讨论

颅咽管瘤是14岁以下儿童最常见的鞍区肿瘤，因其紧邻垂体柄、下丘脑、视交叉等重要解剖结构，患儿常表现为视力视野缺损、内分泌功能障碍及认知障碍。相对于成人乳头状型的病理特征，儿童颅咽管瘤常为牙釉质型。目前对儿童颅咽管瘤的治疗仍以手术切除为主，但由于肿瘤位置深在，周围结构复杂，蝶窦气化不良，手术创伤大，术后并发症发生率高等，使肿瘤全切成为目前儿童颅咽管瘤治疗的一大难点。

目前对于颅咽管瘤尚缺乏一个统一的分型，Kassam等^[1]根据肿瘤与垂体柄或漏斗部的位置关系，将颅咽管瘤分为漏斗前型、经漏斗型、漏斗后型和三脑室型。但此类分型难以反映肿瘤的起源，因此国内漆松涛教授团队提出将颅咽管瘤分为Q型、S型、T型^[2]：Q型（亦称鞍隔下型）起源于垂体柄的鞍膈下段；S型（亦称鞍上-蛛网膜腔型）起源于垂体柄的蛛网膜外节段和内节段；T型（亦称结节漏斗型）起源于垂体柄远部周围的Rathke囊残存的上皮细胞。随着神经内镜在颅咽管瘤手术中的应用及推广，洪涛教授团队提出了基于内镜下观察的新分型^[3]：根据肿瘤与垂体柄的关系，颅咽管瘤被分成了中央型和偏侧型两种类型。根据肿瘤起源位置的不同，偏侧型颅咽管瘤又进一步被分为下丘脑垂体柄型、鞍上垂体柄型和鞍内垂体柄型三种亚型。

相比开颅手术，神经内镜手术在儿童颅咽管瘤中具有全切率更高、复发率更低、术后缺血面积更小、体重影响更小等优势^[4]。但内镜手术也存在一些手术相关的问题，比如针对下丘脑垂体柄起源的偏侧型颅咽管瘤，术中易损伤下丘脑，从而严重影响患儿术后的生存和生活质量，因此要特别重视手术过程中对下丘脑的保护^[5]。而对于垂体柄的保护也是神经内镜下切除儿童颅咽管瘤的另一个要点，研究表明^[6]：术中保留垂体柄可以使肾上腺素功能低下、甲状腺功能低下、中枢性尿崩发生率相对更低，因此术中需仔细分辨并保护垂体柄，但仍有一半的患者出现内分泌功能障碍，而且肿瘤复发进展率更高。而对于术前垂体柄已被破坏的患儿，则应以肿瘤全切为首要目标，当垂体柄无法保留时，在靠下方离断残留少量垂体柄可能有助于避免中枢性尿崩；本病例中，患儿术前检查提示垂体柄已破坏，为了尽可能全切肿瘤，减少复发，术中将垂体柄离断。

颅咽管瘤术后往往存在中枢性尿崩、垂体功能低下等现象，对患儿生长发育造成影响，因此术后定期随访及长期激素替代治疗显得尤为重要。好的随访需要神经外科手术团队及内分泌科团队协同完成。通过定期复查鞍区MRI增强扫描及时发现有无肿瘤复发，通过监测血内分泌垂体激素及水电解质、肝肾功能并予以长期激素替代治疗来及时纠正内分泌状态，同时还要定期评估患儿的生长发育、体重指数、骨龄、骨密度、智力水平、视力视野、生活质量等要素来综合评估患儿的病情发展。由于颅咽管瘤易复发，因此随访的年限应尽可能延长，至少5年，甚至10年以上^[7-9]。

1.Kassam A.B, et al, Expanded endonasal approach, a fully endoscopic transnasal approach for the resection of midline suprasellar craniopharyngiomas: a new classification based on the infundibulum. J Neurosurg, 2008. 108(4): p. 715-28.

2.Pan J, et al, Growth patterns of craniopharyngiomas: clinical analysis of 226 patients. J Neurosurg Pediatr, 2016. 17(4): p. 418-33.

3.Tang B, et al, A novel endoscopic classification for craniopharyngioma based on its origin. Sci Rep, 2018. 8(1): p. 10215.

4.Madsen P.J, et al, Endoscopic endonasal resection versus open surgery for pediatric craniopharyngioma: comparison of outcomes and complications. J Neurosurg Pediatr, 2019: p. 1-10.

5.Müller H.L, Craniopharyngioma and hypothalamic injury: latest insights into consequent eating disorders and obesity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2016. 23(1): p. 81-9.

6.Ordóñez-Rubiano E.G, et al, Preserve or sacrifice the stalk? Endocrinological outcomes, extent of resection, and recurrence rates following endoscopic endonasal resection of craniopharyngiomas. J Neurosurg, 2018: p. 1-9.

7.Tosta-Hernandez P.D.C, et al, Childhood Craniopharyngioma: A 22-Year Challenging Follow-Up in a Single Center. Horm Metab Res, 2018. 50(9): p. 675-682.

8.Jensterle M, et al, Advances in the management of craniopharyngioma in children and adults. Radiol Oncol, 2019. 53(4): p. 388-396.

9.Enayet A.E.R, et al, Management of pediatric craniopharyngioma: 10-year experience from high-flow center. Childs Nerv Syst, 2020.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科邵方杰医师整理，吴群主任医师审校，张建民主任终审）