内镜下经鼻远内侧联合耳后经颞暴露颈静脉孔的入路解剖

美国科罗拉多大学神经外科的A. Samy Youssef等通过尸头解剖研究和临床应用，总结在内镜下经鼻远内侧入路（endoscopic endonasal far medial，EEFM）联合耳后经颞暴露颈静脉孔区手术入路，发现该技术提供更多暴露JF区的空间，而并发症少。其结果发表于2020年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Youssef AS, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 Jun 8;opaa080. doi: 10.1093/ons/opaa080. Epub ahead of print.】

研究背景

颈静脉孔（jugular foramen，JF）位于枕骨和颞骨之间，是复杂的神经血管穿越后颅的骨孔。颈静脉孔形状不规则、位置深在和毗邻重要神经血管，处理该部位病变时极具挑战性。有前外侧或后侧入路达JF；前外侧入路是直接通过颞骨乳突和鼓室部进入JF的外侧和前部，可分为耳前和耳后经颞叶（postauricular transtemporal，PTT）入路，亦称Fisch入路。耳前入路可发生多种手术并发症，为暴露更多的前方空间而牺牲外耳道和中耳结构；而耳后入路，包括乙状窦后入路及改良远外侧和经髁入路，用于处理枕骨大孔后外侧病变具有局限性。美国科罗拉多大学神经外科的A. Samy Youssef等通过尸头解剖研究和临床应用，总结在内镜下经鼻远内侧入路（endoscopic endonasal far medial，EEFM）联合耳后经颞暴露颈静脉孔区手术入路，发现该技术提供更多暴露JF区的空间，而并发症少。其结果发表于2020年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线。

研究方法

该研究采用5例乳胶灌注的尸头。通过CT扫描获得术前基线数值。尸头一侧采用PTT入路暴露颈静脉孔（为A组），尸头对侧在内镜下经鼻远内侧入路暴露颈静脉孔（为B组）。重复CT扫描获得基线数值，再在内镜下经鼻远内侧联合耳后经颞暴露颈静脉孔区（为C组）。解剖结束后，对A组进行内镜下经鼻远内侧入路操作，B组仅行内镜下经鼻远内侧入路操作，再次CT复查扫描。注册入路前后CT扫描数值，输入3D导航软件，测量显露的大体形态和象限范围，显示充分暴露的颈静脉孔区头侧、尾侧、内侧和外侧界（图1）。

图1. A.在感兴趣区周围使用3D分割对其边界进行示踪；B.入路完成后，将感兴趣区CT扫描展现在标本上，勾勒出余下部分；C.联合入路后从感兴趣区进行剩余分割，显示初始覆盖部分。

将入路前后CT扫描数值输入体积测量软件，计算感兴趣区的体积（图2）。

图2. A.Fisch入路测量；B.内镜经鼻入路测量。

研究结果

结果显示，PTT与EEFM入路的平均暴露面积分别为112.3mm²与225mm²（P=0.004）；PTT与EEFM入路在C-C平面的平均自由度分别为63.6度和12.6度（P＜0.00001；同样，在M-L平面上，PTT入路比EEFM入路有更大的自由度（49:13.4度；P＜0.00001）。基线CT扫描测量的JF周围的平均体积为4811.3mm³。PTT与EEFM入路平均暴露体积分别为1469.2mm³（30.5%）和1897.4mm³（39.4%）（P=0.02）。联合入路时，提供68.7%的感兴趣区；PTT入路有更多的后外侧显露，EEFM入路显露颈静脉孔的内侧和前侧。PTT入路联合EEFM入路时，前象限的面积暴露额外增加56.1%，表示在前侧暴露面积增加584.4%。PTT入路和EEFM入路的解剖如图3所示。

图3. PTT入路和EEFM入路的解剖图。

研究者将PTT联合EEFM入路应用于临床，举例如下：32岁男性患者，吞咽困难1年入院。完善术前查体和相关影像学检查（图4），诊断为左颈静脉孔区肿瘤，拟行分期手术治疗。

图4. 术前颅底病变的CT和MRI成像。A.颅脑CT平扫显示,左侧颅底以颈静脉孔为中心的溶骨样病变；B.颅脑MRI-T2成像显示，病变呈高信号；C、D.颅脑MRI-T1加权增强前和增强后对比，病变强化明显。

一期手术行EEFM入路切除颈静脉孔前部肿瘤，病理检查结果为软骨肉瘤。3周后进行二期手术，在显微镜联合内镜下PTT入路处理颈静脉孔后部和球部肿瘤（图5）。肿瘤近全切，残留部分放疗，随访2年。

图5. 在一期（A-C）和二期手术后影像学复查结果。

结论

最后，作者指出，切除颈静脉孔区病变采用任何一种手术入路都需要高水平的颅底外科综合专业知识，以及显微外科和内镜技术操作技巧。理想的手术方式是最大限度的手术高效率和最大限度地减少对重要神经血管的损伤，减少术后神经功能障碍并发症。提倡根据颈静脉孔区不同象限的病变部位，个体化地选择和设计手术入路。

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