本期脑医汇专题汇特整理汇编了大脑中动脉瘤夹闭及相关技术应用，文章内容仅代表作者观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！

MCA自颈内动脉发出后可分成4个段，供应大脑外侧面的大部以及岛叶、豆状核和内囊。

MCA在颅内呈阶梯状走行，各段的命名主要依据其所依次行经的解剖结构：M1蝶段，M2岛叶段，M3岛盖段，M4皮层段。几乎所有的MCA动脉瘤发生于M1二分叉或三分叉处。

图1. MCA沿外侧裂呈阶梯状走行，依次分成: M1（蝶段），M2（岛叶段），M3（岛盖段），M4（皮层段）。上图显示的是左侧开颅MCA解剖。M1段长度变化很大，若M1段过短，因解剖位置深在势必增加手术的复杂程度，因豆纹动脉多起源于M1分叉处或M2近端，故有术中损伤的风险。下图显示的是一个MCA动脉瘤患者的前后位血管造影。

M1起自外侧裂池前端的颈内动脉分叉，沿外侧裂近端水平走行。然后沿岛阈向上移行进入岛池，形成二分叉，过渡为M2并沿岛叶向上走行。之后，向外侧转向并沿外侧裂内岛盖段走行，称为M3。最后，向上近90转角沿脑皮质走行，称为M4。

M1有一些重要分支：外侧豆纹动脉和颞前动脉(ATA)。二者常在M1的不同侧发出，豆纹动脉在上方，ATA在下方。豆纹动脉由前穿质入脑并供应无名质、壳核、苍白球、尾状核头和体部、内囊、放射冠和前联合中央部，阻断后将导致严重后果。

图2. 脑底面观显示M1起自颈内动脉分叉处，沿岛叶走行，在分叉前发出多支豆纹动脉。早期额支、早期颞支和外侧豆纹动脉在个体间变异较大。豆纹动脉甚至可起源于早期额支和颞支的近端。术者应谨记，此区域再细小的血管都要保护。上图强调MCA主干和穿支血管解剖变异较大(图片由AL Rhoton,Jr提供)。

图3. 左侧MCA前穿质区域的下面观。注意外侧豆纹动脉如何在M1分叉成M2（星号）时从M1发出。缩写：Ⅲ＝动眼神经，A1＝大脑前动脉交通前段，ach＝脉络膜前动脉，ICA＝颈内动脉，it＝M2下干，li＝岛阈，M1＝大脑中动脉蝶段，on＝视神经，ot＝视束，p2＝大脑后动脉环池段，pco＝后交通动脉，st＝M2上干，tb＝颞前动脉。引自Türe U,Yaşargil MG, Al-Mefty O, Yaşargil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg. 2000; 92: 676–687.

ATA在外侧裂内沿颞叶上行，通常位于M1中段前方或下方。ATA有时也可能遮挡动脉瘤，若M1远端分离不充分可被误认为是M2早期颞干。极为罕见的解剖变异包括双MCA，一支起源于颈内动脉，另一支起源于大脑前动脉（可类似Heubner回返动脉）。

如上文所述，M1段的长度和弓形具有重要的手术意义。M1段较短会增加手术操作难度，因为这意味着其在外侧裂内更深，外侧豆纹动脉起源于二分叉远端的可能性也更大。M1段较长意味着手术操作更表浅，大部分豆纹动脉起始处则远离二分叉处。M1弓形向上（凸面）或向前常导致分叉处动脉瘤包被于颞叶内，而弓形向下或向后可使动脉瘤包被于额叶。

M2在过渡为M3前可发出8－12个分支。根据M1的长度不同，这些M2分支的位置也有很大变异。通常在M1分叉后不久，M2的优势干再次分叉，可类似M1三分叉。当自远及近分离外侧裂时，这种解剖特点可使术者不能准确辨别M1二分叉。

图4. M2主干沿岛叶走行。当自远及近进行外侧裂分离时应避免误认M2优势干的早期分叉（*）为M1分叉（图片由AL Rhoton,Jr提供）。

M3的诸多分支在外侧裂内沿岛盖的额叶或颞叶表面走行，通常情况下不会跨域。虽然可沿着一侧走行，但却可能附着于另一侧。M3可以在显微镜下移动，对M3的无创移动是外侧裂分离中一项重要操作。M4出外侧裂后在半球的外侧面。

外侧裂静脉的解剖变异较大。在为夹闭MCA动脉瘤而分离外侧裂时，所涉及的最重要的静脉就是侧裂浅静脉。侧裂浅静脉以一支或多支起自侧裂后部，最终引流至蝶顶窦，有时也直接引入海绵窦。侧裂浅静脉通常会有多支，分离时应在静脉间操作。因为它们引流深面的岛盖，而侧裂浅静脉之间无支流。

侧裂浅静脉通常沿颞侧走行，因此在侧裂分离时自额侧开始将血管移至颞侧。

图5. 侧裂浅静脉位于侧裂颞侧，行侧裂分离时应自额侧进行。

为了暴露更深面的外侧裂池，跨越额叶和颞叶的小的静脉分支可以电凝切断。然而侧裂浅静脉主干应当保留以防止静脉性梗死。如果有必要颞极前方的小静脉也可以牺牲。

更多详情请查看：大脑中动脉动脉瘤手术策略与技巧 | The Neurosurgical Atlas全文翻译

6.顾宇翔教授：复杂右侧大脑中动脉瘤夹闭术