【“医带医路”周年庆】北京协和医院脑胶质瘤MDT团队专访

随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进，2019年，默沙东联合全国脑胶质瘤MDT中心正式启动“医带医路”MDT多学科交流项目，推动东西交流，南北互融，持续推动中国脑胶质瘤多学科学术交流。2020年，正值“医带医路”项目启动一周年，神外资讯有幸邀请到北京协和医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。

专家寄语

马文斌神经外科

中国医学科学院北京协和医院主任医师

中国抗癌学会脑胶质瘤委员会副主任委员

北京医学奖励基金会脑转移瘤专业委员会主任委员

北京协和医院脑胶质瘤、转移瘤MDT团队是由神经外科、放疗科、病理科、放射科、核医学科、缓和医疗专业组成的多学科团队，同时极具前瞻性的加入了社工师及志愿者，对患者术前术后评估，照顾晚期患者心理和精神的需求, 提高患者的生活质量。北京协和医院神经外科也是参与《中国脑胶质瘤MDT专家共识》的执笔单位，脑胶质瘤MDT的学术水平得到业内公认。目前北京协和医院脑胶质瘤转移瘤MDT团队的临床诊疗与科研水平，已经与国际同步，以期为广大的脑胶质瘤、转移瘤患者缓解病痛。同时也欢迎广大同道与我们进行更多的交流与合作，推动中国的脑胶质瘤、脑转移瘤MDT事业不断前进。

北京协和医院

脑胶质瘤MDT团队

北京协和医院脑胶质瘤中心

MDT团队大事记

北京协和医院脑胶质瘤中心

MDT团队主要专家

马文斌教授 神经外科

特需门诊：周三上午

门诊：周四上午

王裕教授 神经外科

特需门诊：周二下午

冯逢教授 放射科

有慧教授放射科

霍真教授 病理科

赵大春教授 病理科

连欣教授 放疗科

门诊：周四上午

程欣教授 核医学科

宁晓红教授

老年医学科安宁缓和医疗组

门诊：周二全天

国际医疗门诊：周三下午

武頔社工师 神经外科

名家专访

神经外科马文斌教授

神外资讯

我们知道北京协和医院在神经肿瘤的诊疗中属于全国领先水平，并且专门建立了脑胶质瘤与转移瘤的专业组，您能否为我们介绍一下贵院这一特色的脑恶性肿瘤专业组的一些建设成果和未来的规划？

马文斌教授：

北京协和医院MDT团队是五年前组织起来的。后来随着MDT的理念逐步传播，成为了一个协和医院的官方组织。我们现在有一个MDT门诊，还有一个专门的讨论机制。这几年来每周一次的门诊活动大已经有近200次了。

MDT的概念始于1990年，是美国MD Anderson肿瘤医院提出的一个理念，即以病人为中心的治疗模式。这个模式传到中国以后，先在肿瘤医院慢慢试点。协和医院很早接受了MDT的理念。对于胶母细胞瘤为代表的恶性脑胶质瘤等全身性疾病的治疗，仅以手术为长的神经外科是远远不够的。我们需要放射治疗科、放射科、 PET中心，甚至心理医学科、缓和治疗中心，还有社会工作者、护理团队，多科协作。对于转移瘤的治疗，我们一定要跟原发疾病的科室互相探讨脑转移瘤的发生机制、原发灶进行脑转移瘤的机制以及脑转移瘤在脑内的表现。另外我们协和医院提出了全病程的管理模式。在我们神经外科病房，有一个专门的全病程管理中心，对病人进行管理。未来要发挥我们多学科团队的优势。以胶母细胞瘤为代表的恶性肿瘤，还有脑转移瘤，需要多学科参与治疗，同时还要进行全病程的管理。

此外，协和医院MDT团队也得到了全国乃至全球多家中心的肯定。我们参加了一个全球的多中心胶母细胞瘤的临床药物试验。在此过程中我们协和医院的MDT团队，在诊断、治疗、病理分析、放射治疗、放射进行筛选和放射鉴别，以及后期的化疗和靶向治疗上，跟国际已经同步了。我们 MDT团队对于团队的组成很有一些心得，在国内也是领先水平。我们参加了中国脑胶质瘤MDT团队专家共识和中国脑胶质瘤MDT专家共识的执笔。两个专家共识的执笔，也在不同程度上提高了我们团队各位成员的水平。同时也对我们国内的MDT团队模式起到了一个很好的模范作用。我们未来还要加强向国内展示我们MDT的优势。

神经外科王裕教授

神外资讯

我们知道脑胶质瘤的诊疗面临着巨大的挑战，您认为MDT模式能够为脑胶质瘤的诊疗带来哪些益处和机遇？结合您的经验，能跟我们分享一下您的看法吗？

王裕教授：

脑胶质瘤我们知道目前治疗起来是非常困难的。尽管在近20年我们取得了长足的进步，但是远远达不到患者和临床大夫能够满意的结果。目前的诊疗模式还是多种治疗模式的综合，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、物理治疗等等。它本身就涉及到多个的专业和学科，就注定了脑胶质瘤的诊疗必须是建立在多学科合作治疗的基础上的。

另外从治疗角色上来看，我们知道，要做出正确的治疗，首先需要正确的诊断。现在很多的疗效判断是离不开影像学、核医学等科室的参与。在脑胶质瘤的诊疗过程，预后是从头到尾的，总体的时间是有限的。从最开始治疗到后期患者的关怀阶段，全程的病程管理是需要我们的后续团队，除了给予积极治疗，还需要缓解患者痛苦，维持患者生存质量，包括缓和医疗以及我们社工的帮助。这也是需要我们多学科多种专家们一块进行治疗的一种疾病。这是我对脑胶质瘤MDT治疗益处的理解。

神外资讯

我们知道在疫情期间，协和医院也做了大量的工作来方便患者，您能给我们介绍一下贵院是怎样的为患者进行更好的服务的？

王裕教授：

新冠疫情不仅改变了我们，也改变了世界，也包括我们的医疗和我们患者的就医情况。在这新常态的情况下，我们需要根据不断变化的形式来调整我们的诊疗模式。我们协和医院脑胶质瘤MDT团队也根据形势的变化，充分地利用了网络资源。我们针对患者和家属开展了每月一次的线上义诊，以及一些关于脑胶质瘤诊疗知识的科普讲座，让患者和家属足不出户，就能够享受到协和医院脑胶质瘤团队专家的专业的诊疗，最大限度地减少患者及家属的来回奔波。

另外协和医院APP开通了在线诊疗项目，患者可以通过APP软件在线和专家沟通，一些老的患者还可以在线问诊和开药。在复工复产和疫情防控两手抓的情况下，我们在严格疫情防控的基础上，为了积极扩大患者的收治能力，我们按照医院的统一部署，除了预留必须的、少量的隔离床位以外，将床位的开放数达到了疫情前85%的水平，最大程度地满足患者，尤其是脑胶质瘤患者的就医刚需。

放射科冯逢教授

神外资讯

我们知道贵院的脑恶性肿瘤专业组在全国是率先进行了脑肿瘤的综合治疗，是最早关注患者肿瘤治疗全程管理的团队之一，您能否为我们介绍一下团队的组成，以及在脑胶质瘤诊疗方面的MDT工作模式？

冯逢教授：

MDT团队的组成不仅在于人员的组成，还有像预约环节的工作模式便利。对于患者的检查，我们知道影像检查，尤其是磁共振，对于前后检查条件的一致性要求非常严格。因为没有这种一致性的保障，我们就不能很好地进行病情前后的比较，得到更加准确客观的结果。所以我们对于检查设备的恒定，包括我们所有序列条件设置的恒定，检查方式模式以及技师对检查的熟悉程度，都有一定的要求。

此外，我们还进行了很多前瞻性的科研，包括之前参与的一些临床研究要求的模式。我们对病人的数据采集也包括了指南要求的序列。比如灌注，不仅有BSC动态增强对比，还包括不打药的动脉自旋标记(ASL)等。这是为了让我们的数据采集更完整，让我们在患者的全病程管理过程中，在需要进行影像复查的时候拿到完整的数据，更好地反映病人的情况。这是我们团队工作几年下来总结的经验。如果有些病人随时需要做检查、做评价，我们也能够跟神经外科等科室地进行很好的配合，完成检查。这样对于我们后期总结经验和帮助指导病人预后都会有一些比较好的心得。

放射科有慧教授

神外资讯

我们知道放射科在脑胶质瘤的诊断上一直有着举足轻重的作用。如今放射科与神经外科联合在脑胶质瘤以上以及AI上又做了很多研究，您认为放射科对脑胶质瘤的诊疗，或者说在脑胶质瘤MDT当中的作用和益处，您能够结合您的经验跟我们分享一下吗？

有慧教授：

我觉得作为一个放射科医生，我们影像学的作用就像是给临床医生提供一双透视的眼镜。不论是我们现在已经在临床常规使用的结构成像，还是逐渐正在进一步发展的生理代谢成像，还是我们现在正在探索的这些AI人工智能方面的东西，都是为了更准确的告诉临床医生：脑内到底在发生什么？比如这一个患者来了，他脑内的病变到底是一个肿瘤还是其他的病变？在病变治疗以后，脑内发生的到底是对治疗以后的反应，还是肿瘤的一个真正的进展？

我们希望在MDT合作的过程中，临床的需要其实就是对我们发展的一个推动。我们知道我们进一步的研究的方向，我们也希望通过我们比如说技术的进步，以及对疾病的进一步深入的认识，能够为临床更好地服务，更准确地帮助临床诊断病变进行治疗方案的选择，以及治疗以后对于患者预后的判断，以及疗效的判断等等。

病理科霍真教授

神外资讯

近年来的病理学是取得了飞速的发展，就您的经验来说，您认为病理科在脑胶质瘤MDT中发挥着怎样的重要作用？

霍真教授：

疾病是一个复杂的过程，很多疾病仅仅靠临床和影像学的表现可能难于做准确的诊断，需要借助于病理的手段。传统的组织病理诊断是对活检和切除的病变组织进行显微镜下的形态学观察，从而得出结论，这也是疾病诊断的金标准。在我们脑胶质瘤的日常诊断中，组织病理诊断非常重要，通过送检病变组织的各项形态学的指标来评估，并且结合着我们免疫组织化学等相关的辅助手段，来明确送检的是否为肿瘤组织，继而进行进一步的分型和分级，指导临床后续的治疗和预后的判断。现阶段病理学已经进入到了分子病理时代，利用分子生物学技术对肿瘤组织在基因水平上进行检测。

中枢神经系统的肿瘤，特别是我们脑胶质瘤的分子诊断，目前是走在了其他系统肿瘤的前沿。比如说我们日常的IDH1/2突变情况、1p/19q染色体共缺失、MGMT甲基化状态等等分子检测。通过这些分子检测，进而就得出脑胶质瘤的整合诊断，即组织病理形态学的诊断，结合分子病理的诊断，整合在一起，得到一个更精准的诊断，并指导着临床的靶向治疗，从而能使患者最大程度地获益。所以病理在脑胶质瘤MDT中是非常重要的。

神外资讯

脑胶质瘤现在进入了一个分子病理的时代，目前在2016年WHO修订版的基础上，又有了一些脑胶质瘤分型的补充分析，您能否给我们介绍一下这方面的一些内容吗？

霍真教授：

有一个组织叫“中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟”，非WHO官方组织。我们现行的WHO中枢神经系统肿瘤是16年的第4版修订版，这一版从16年发布以来，在临床实践中也出现了一些分类分级以及有争议的一些问题,同时这几年也有了一些研究进展的积累。这个组织进行了多次更新补充，涉及到很多方面。其中一个就是提出了未知类型，即NEC的概念，指的就是这些肿瘤通过了分子检测，但是不能符合WHO所给出的已知类型的特征。这部分肿瘤我们在病理报告中可能就要用到NEC的概念，将其标识出来，以待后一步的积累经验。

另一个就是强调H3K27M突变的重要性。H3K27M突变型弥漫中线脑胶质瘤诊断必须满足的条件是弥漫性浸润性的生长、中线部位、H3K27M有突变且一定是脑胶质瘤。不在范畴的即使出现H3K27M突变，也要加上NEC的概念。此外对于IDH野生型弥漫型星形胶质细胞瘤，除了IDH野生型改变以外，还会出现其他的一些基因改变，包括EGFR基因扩增、TERT启动子突变以及7号染色体获得和10号染色体缺失。这三种基因改变，有任一种或者多种，结合IDH野生型基因改变，即使其组织形态学是一个2级星形细胞瘤的形态，也要将其归类为WHO 4级。除这些分子检测以外，还要涵盖MYB、MYBL、BRAF等分子检测。目前脑胶质瘤的诊断已经全面进入分子检测时代，需要全面的分子检测。这些更新内容，在即将要出版的第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中应该都会涉及到，让我们拭目以待。

病理科 赵大春教授

神外资讯

我们知道病理科在MDT当中有非常重要的作用和意义，您能给我们介绍一下贵院的病理科在MDT的诊疗过程中的经验吗？

赵大春教授：

实体肿瘤不管是脑胶质瘤、转移瘤，还是其他类型的肿瘤，其治疗本身现在都是一个团队协作的结果。从病理科的角度来说，无论是肿瘤标本，还是非肿瘤标本，到了病理科，病理科的大夫都要根据组织学和镜下的形态来思考，我们究竟用什么样的依据和标准来进行肿瘤的诊断和分级？随着MDT越来越深入，随着肿瘤技术和分子诊断发展，我们能越来越精准地去帮助患者，去帮助临床医师做出更具个性化的肿瘤治疗决策。

MDT的诊疗模式还能够帮助提升整个病理科医生对于肿瘤诊断和治疗的思维模式。病理科有一个非常大的优势，就是当我们去参加MDT的时候，我们能够在对比患者最开始的肿瘤，比如说患者在两年以前曾经有过乳腺癌的病史，或者患者现在在影像学等其他科室那里发现了患者除了颅内以外，其他地方还有其他的肿瘤，这样不同时期的肿瘤镜下的区别和变化具有非常重要的指导意义。作为病理科大夫，不管是个性化治疗也好，还是精准治疗也罢，尤其是当我们能做到从分子层面去给患者进行合适的分级和分类的时候，就能够在整个临床决策过程当中，体现出自己对患者应有的价值。

在参加MDT的过程当中，还有一个使我们觉得获益匪浅的经验。很多患者虽然没有手术的机会，但是对于曾经有过病理标本的复发患者，我们能够依据原发肿瘤实体去发现哪些将来对于治疗的靶点或方向，从形态学的角度、从分子的角度能够去帮助患者，帮助提升患者预后以及提升患者对于治疗的反应和状态。病理科医生在全病程管理过程中最重要的一点，是指导对于恶性肿瘤诊断的不同时期、不同节点具体的诊断层级，以及从病理医生的角度更准确地进行相应的病理诊断和病理下一步的预期。

放疗科连欣教授

神外资讯

我们知道对于复发脑胶质瘤和生长在功能区的肿瘤患者的手术机会相对有限，放疗在其中可能会起到更加重要的作用。您能介绍一下贵院的MDT团队，尤其是团队中的放疗科在这种类型的脑胶质瘤诊疗当中的一些重要作用，能结合您的经验跟我们谈一谈吗？

连欣教授：

在脑胶质瘤的治疗过程中，非常提倡综合治疗，放疗就是其中的一个非常重要的部分。放疗在胶质母细胞瘤的标准治疗方案中的地位和作用毋庸置疑。最能体现MDT中放疗价值的情况，应该就是复发脑胶质瘤以及不可切除的脑胶质瘤。我们先看复发的脑胶质瘤的问题。

首先我们知道这种如果复发脑胶质瘤考虑再做放疗，必须首先明确复发脑胶质瘤诊断是不是正确的。我们知道脑胶质瘤的复发和放疗之后假性进展，有时候在诊断上是非常困难的。在这点上我们就非常需要MDT团队中放射科还有核医学科PET中心的大夫给我们提供一些帮助，为我们诊疗决策提供一些支持。第二个就是对于复发脑胶质瘤，非常提倡个体化治疗。我们经常遇到的问题是在放疗的时候要考虑复发病灶的位置大小，还有一些与前次放疗的间隔，或者是病人的预期生存等等。所以对每个病例能不能够再次放疗都会有不同的答案。在这种情况下，我们外科大夫会会和放疗科大夫共同协商，制定一个比较好的方案。对于这种为功能区很难切除的，不可切除的这种脑胶质瘤，往往放疗就是一线的治疗办法。MDT这种形式使我们各个科医生之间有一个相互学习或者是提高的机会。大家相互了解各个学科比较前沿的进展，大家在一起商讨治疗决策，也降低了整体的医疗风险，最终受益的还是我们患者。

核医学科程欣教授

神外资讯

作为卫生部属的放射性药物临床药理基地，贵院的核医学科是国内唯一集核医学医药研究小批量制备和临床应用于一体的单位。您认为贵院的核医学科在协和的MDT脑胶质瘤中发挥着怎样重要的作用？

程欣教授：

PET是一种新型的检查方法，我们医院的PET中心成立于1998年，它是国内的第一家PET中心，也是国内具有最高的第4类放射性药物使用许可证的一个研究中心。这个许可证的优势是我们可以自主地研制和使用新的放射性制剂。我们和神经外科关于脑胶质瘤PET的临床研究已经合作了10多年。PET的MDT治疗目标是精准治疗。那么什么是精准治疗呢？

首先从诊断角度来说，在脑胶质瘤术前我们要进行定性的诊断。那么颅内病变是不是脑胶质瘤呢？它是几级的脑胶质瘤？或者说哪个部位的肿瘤的恶性程度是最高的呢？这些都是术前神经外科最想让我们提供的。影像学检查临床都是选用核磁显像，核磁显像提供的是形态学和血流灌注方面的信息。PET是一种功能显像，我们目前最常用的显像剂就是脱氧葡萄糖，它的一个特点就是脑胶质瘤恶性程度越高，我们PET的代谢活性就越高。我们利用影像学的特点，把PRT数据和核磁术前定位导航进行了融合。另外PET在治疗期间还可以评估疗效。在放疗和化疗过程当中，PET可以显像。在脑胶质瘤MDT中我们经常遇到的问题是，在放化疗过程中，随访的核磁经常会出现环形强化病变。这一直是我们临床诊断的一个难点。在PET的应用中，无论是反应葡萄糖代谢的FDG，还是目前国际比较通用的氨基酸类显像剂，都是非特异性的显像剂。目前我们PET中心自己合成了国际上最先进的特异性显像剂。它是一个非常理想的脑胶质瘤显像剂，优势是大脑皮层本身对显像剂不摄取，表现出本底的状态。目前AI技术也用在了我们影像学方法上。PET的一个影像学特点是视觉分析和半定量分析。

目前我们和神经外科大夫把 PET数据联合应用到计算机中，从影像学组学对脑胶质瘤进行了研究。所有这些PET应用，我们都将贯通应用在脑胶质瘤MDT诊疗过程，我们有信心对每个脑胶质瘤病人都进行个体化的诊疗，对每个病人都提供一些更加精准的诊断信息。

老年医学科安宁缓和医疗组
宁晓红教授

神外资讯

我们知道缓和医疗的学科定位是缓解患者的症状，维持和改善患者及其家人的生活质量，让患者和家人能够有机会达到生死两相安。您认为缓和医疗对于脑胶质瘤患者，尤其是晚期的患者能够带来哪些益处呢？从您的经验来说，您所在的安宁缓和医疗组是如何有效地参与到脑胶质瘤MDT诊疗当中的，能跟我们分享一下您的经验吗？

宁晓红教授：

大家可能对于缓和医疗概念不是很熟悉，缓和医疗其实是和原发病的治疗并行的一个专业内容，旨在改善患者和家人的生活质量。对于脑胶质瘤患者来说，尤其是恶性脑胶质瘤或者复发转移的脑胶质瘤，缓和医疗可以从脑胶质瘤病人确诊开始，在身体、心理、社会、灵性等多个层面给患者以及他们的家人提供一个全面的支持。从患者诊断开始到治疗，到疾病的恶化，直至死亡的整个的过程中，能够帮助患者减轻痛苦。在原发病治疗的过程中，对于患者我们不光需要先进的医学科技的知识，其实也需要特别有效的充分的一些人文的帮助。

在MDT团队中我们也学习了很多，也看到了各个专科的医生为病人竭尽全力。我们所做的一是在MDT会诊的现场，跟大家一起去了解病人的需求。如果我们看到了一些末期的病人，他们有这样的需求，比如说痛苦的身体症状，或者对疾病的不认识、不接受等，我们在现场可以给患者家属一些解释。我个人觉得未来为了更加有效地帮助这群患者，早期介入是比较好的。也就是说在确诊或者是患者有一些症状的时候，我们就早一点介入，在整个过程中帮他们做一些比较充分的准备，这是未来我们安宁缓和医疗组工作的方向，能够帮到恶性脑胶质瘤患者的一种方式。

神经外科武頔社工师

神外资讯

北京协和医院是中国最早设立社会服务部的医院，在医务社工史上有重要的地位，可以说是贵院的一个亮点和特色。您可以为我们简单的介绍一下医务社工具体涵盖哪些工作？作为社工师在脑胶质瘤的MDT团队当中，您认为发挥着怎样的作用和意义？

武頔社工师：

社工是社会工作的简称，医务社工与医疗相关，在医院里主要为患者提供社会性问题解决的服务，像经济、家庭关系、患病以后的心理适应问题，当然也包括医患关系问题。因为我们知道生病首先是人生病，而人是社会中的人。在医院里医生的焦点更多放在生理性问题上，但是由生理性的疾病所引发出来的，会有很多伴生性的心理社会、家庭、灵性方面的问题。它们也会深深地影响每一个患者家庭，还有每一名医护。

举个例子，像现在医患关系这么紧张，有多少是单纯技术性的问题引起的呢，其实更多的还是背后存在着一些社会性的因素。家属他们本身所承受的这种社会原因导致的痛苦其实是非常多的，导致了这些人际关系之间的紧张。这些问题如果都让医生去解决，显然给医生的负担是非常重的，而且本身也不是医生的专业所在。医务社工就是去辅助医护帮助患者家庭能够更好的去面对疾病所带来的问题，从而获得更好的生活质量、治疗效果，还有看病体验。

我作为社工的角色，类似于医生和患者之间的桥梁。如果说在MDT团队里面，医生更多是在医疗方面强强联合，实现1+1＞2。那么医务社工是去把医方的这些努力，以一种更有温度的方式传递到患者这里。虽然说医务社工在中国还是一个比较新鲜的事物，但是我相信北京协和医院会传承着老协和的社会服务精神，我们一定会探索出一条具有医学人文关怀的多学科诊疗之路。

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