ARUBA的后续随访结果支持对未破裂AVM进行药物内科治疗 - 脑医汇 - 神外资讯

美国纽约哥伦比亚大学欧文医学中心神经病学研究所的Jay P Mohr等对随访数据进行分析，评估单纯药物治疗与药物联合介入治疗在持续5年随访的效果差异，结果发表在2020年7月的《Lancet Neurol》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Mohr JP, et al. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):573-581. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30181-2.】

研究背景

在未破裂脑动静脉畸形的随机试验（A Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations，ARUBA）中，预先确定的中期分析显示在预防症状性卒中或死亡方面，单纯药物治疗优于药物+外科干预（包括手术和介入）的联合治疗；同时，在预防mRS评分≥2分的致死性或致残性卒中方面，单纯药物治疗也优于联合治疗。因此，该研究在患者平均随访33.3个月，即2013年4月停止后续的随机化临床试验。原入组的病例在私人捐赠者的资助下继续随访至2015年7月15日，以评估治疗效果。美国纽约哥伦比亚大学欧文医学中心神经病学研究所的Jay P Mohr等对随访数据进行分析，评估单纯药物治疗与药物联合介入治疗在持续5年随访的效果差异，结果发表在2020年7月的《Lancet Neurol》杂志。

研究方法

ARUBA是一项在9个国家39家临床中心进行的非盲、随机临床试验。研究入选标准为：诊断为未破裂脑动静脉畸形的、年龄≥18岁的成人患者，就诊的临床医疗中心具有干预性治疗和根除病灶的条件，而且患者既往从未接受过介入治疗。通过网络数据收集系统，按临床医疗中心分层随机排列区组；将患者随机1:1比例分配至单独药物治疗组或药物加干预性治疗措施的联合治疗组。干预性治疗包括畸形血管团外科手术切除、血管内栓塞或立体定向放射治疗，单独或按照任何组合方式、进行单次或多次治疗。对特定医疗中心的患者和研究者未对治疗分组设盲，但其它医疗中心的研究者和协调中心的研究者未被告知分组状况。主要治疗结果指标是发生任何原因所致的死亡或经影像学证实的症状性出血或缺血性卒中的时间。由每家临床试验单位内未参与患者治疗的神经科医生进行评估，以及由独立委员会采用自适应方法进行中期分析监测。关键的次要治疗结果指标是随机分组后5年的死亡率或神经功能障碍mRS评分≥2分，评分越高表明残疾越严重，其它次要结果包括预后不良并发症的发生率。

研究结果

该研究于2007年4月4日开始纳入患者，于2013年4月15日停止接收病人，此后随访一直持续至2015年7月15日。对于主要研究结果，采用Kaplan-Meier方法估计每组的累积无事件生存曲线。主要结果事件的发生率为发生事件的患者数除以年无事件患者数。所有分析均按照SAS（9.4版）中的意向治疗原则。该研究最终在1740例患者中筛选得符合入组标准者226例，分配至单纯药物治疗组110例，联合治疗组116例。

在2015年7月15日数据最终锁定时，平均随访时间为50.4±22.9个月；单纯药物治疗组平均随访时间为52.4±23.7个月，联合治疗组平均随访时间为48.5±22.0个月。就诊时局灶性神经功能缺损、动静脉畸形病灶较小以及Spetzler-Martin分级较低在单纯药物治疗组比联合介入治疗组中常见，其余基线特征两组相似。

在平均50.4±22.9个月随访中，单纯药物治疗组的死亡率（15/110）低于联合治疗组（41/116）；症状性卒中的发生率（3.39/100患者/年）低于联合治疗组（12.32/100患者/年）（风险比=0.31；95% CI，0.17-0.56）。

共发生56起治疗并发症，10起出现在2013年4月15日至2015年7月15日；其中单纯药物治疗组4起，联合治疗组6起。单纯药物治疗组的2例患者和联合治疗组的4例患者在随访期间死亡。在具有随访5年的死亡或神经功能障碍数据的96例患者中，联合治疗组占45例（47%），单纯药物治疗组占51例（53%）。5年期间联合治疗组17例（38%）、单纯药物治疗组9例（18%）的mRS评分2分以上（相对风险=0.47；95% CI，0.23–0.94）。与联合治疗组相比，单纯药物治疗组患者发生预后不良的比例较低。两组间患者发生脑卒中或局灶性功能缺损和癫痫发作的风险有显著差异，但与脑卒中无关的头痛或其它动静脉畸形相关的预后不良风险的差异不显著。除引流静脉（浅表或深部）、畸形血管团的最大径（＜3cm或≥3cm）和Spetzler-Martin分级外，主要治疗结果的亚组分析始终表明单纯药物治疗组疗效优于联合治疗组，治疗效应存在异质性。

结论

综上所述，该研究对ARUBA中的226例未破裂脑动静脉畸形患者延长随访期的观察结果表明：在平均随访50个月后，在预防死亡或发生症状性卒中方面，单纯药物治疗仍优于药物联合干预性治疗。此外，单纯药物治疗组的患者发生不良并发症的发生率也显著少于联合治疗。

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