今天为大家分享的是，由复旦大学附属华山医院顾宇翔教授团队带来的：烟雾病合并脉络膜前动脉动脉瘤一例，欢迎阅读、分享。
01
病史
主诉：1月前突发剧烈头痛发作。
查体：GCS 15，四肢肌力正常。
认知功能：MMSE：24；MOCA：25。
既往史: （-）。
02
手术计划
术前诊断
烟雾病
脉络膜前动脉假性动脉瘤
手术方案A：动脉瘤栓塞联合低流量搭桥。
手术方案B：动脉瘤切除联合低流量搭桥。
Postop dyna CT(-)，GCS15，返回ICU，考虑择期行开颅手术。
术后第一天
早查房时突发意识障碍。
备选方案：
脑室内血肿清除+动脉瘤切除+低流量搭桥。
（烟雾病合并脉络膜前动脉动脉瘤一例）
术后DSA
AN消失
Graft patency
GCS 15，语言及肢体功能良好。
术后CT
脑室旁动脉瘤较为罕见，文献中报告的病例不到60例，其中19例与烟雾病有关。大多数脑室旁动脉瘤继发于恶性高血压、感染或血管畸形，也有部分脑室旁动脉瘤是特发性的[1]。
有观点认为此类动脉瘤可以保守治疗，因为较小的脑室旁动脉瘤可能自发消退，但同样存在保守治疗的病例预后不佳[1-4]。深部动脉瘤通过血管内介入治疗往往能取得较好的疗效，治疗能否成功关键取决于载瘤动脉直径[5]。血管内栓塞通常是烟雾病患者脑室旁动脉瘤的首选方案，因为可以避免开颅手术对脑实质的损伤及相关的缺血事件发生[1]。在一项病例系列研究[6]中，血管内栓塞成功治疗了7例（88%）烟雾病伴脑室旁动脉瘤且无围术期并发症，其中6名患者在出院时完全康复（75%）。然而，烟雾病患者载瘤动脉往往十分迂曲，且动脉瘤容易破裂[5]因此血管内治疗往往充满挑战。显微手术夹闭是动脉瘤的传统治疗方法，但在治疗深部动脉瘤时，术中破裂的风险可能更高。微创手术如小骨窗和神经内镜已用于治疗颅内深部病变，并取得了不同程度的成功。
与其他可用于深部动脉瘤治疗的微创方法相比，endoport辅助显微外科具有一定的优势。首先，endoport的优势是微创：皮层造瘘中，endoport的光面结构能有效地减少造瘘通道皮层的挫伤，从而减少了对脑组织的继发损伤。其次皮层造瘘口稳定，减少了人为使用脑压板过程中造成的造瘘口撕裂。然而endoport也存在相应弊端[7]，钙化病变和直径大于3厘米的病变可能难以通过endoport切除。
在本例病例中，针对脑室内动脉瘤，我们首选血管内治疗栓塞脑室旁动脉瘤，因为血管过于迂曲尝试失败。术后出现脑室内出血，于是启动备选方案，急诊在磁共振导航下通过endoport辅助进行动脉瘤切除，同时部分清除脑室内血肿并放置脑室外引流，降低远期脑脑积水的风险。随着神经内镜的普及，深部的脑血管病变的治疗方案有了更多的选择，而充分的术前评估与周全的手术方案规划是手术安全与成功的基石。
1.Yuan Z, Woha Z, Weiming X. Intraventricular aneurysms: case reports and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2013, 115(1): 57-64.
2.Ding D, Starke RM, Jensen ME, Evans AJ, Kassell NF, Liu KC. Perforator aneurysms of the posterior circulation: case series and review of the literature. J Neurointerv Surg 2013, 5(6): 546-551.
3.Hamada J, Hashimoto N, Tsukahara T. Moyamoya disease with repeated intraventricular hemorrhage due to aneurysm rupture. Report of two cases. Journal of neurosurgery 1994, 80(2): 328-331.
4.Konishi Y, Kadowaki C, Hara M, Takeuchi K. Aneurysms associated with moyamoya disease. Neurosurgery 1985, 16(4): 484-491.
5.Zhang L, Xu K, Zhang Y, Wang X, Yu J. Treatment strategies for aneurysms associated with moyamoya disease. Int J Med Sci 2015, 12(3): 234-242.
6.Kim SH, Kwon OK, Jung CK, Kang HS, Oh CW, Han MH, Kim YS, Baik SK. Endovascular treatment of ruptured aneurysms or pseudoaneurysms on the collateral vessels in patients with moyamoya disease. Neurosurgery 2009, 65(5): 1000-1004; discussion 1004.
7.Jo KW, Shin HJ, Nam DH, Lee JI, Park K, Kim JH, Kong DS. Efficacy of endoport-guided endoscopic resection for deep-seated brain lesions. Neurosurg Rev 2011, 34(4): 457-463.
专家简介
顾宇翔，主任医师，教授，博士生导师。复旦大学附属华山医院虹桥院区副院长、北院神经外科执行主任。卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员，中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员，卫健委脑防委中青年专家委员会副主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员，中国神经介入资讯副主编，中国临床神经科学杂志及中国脑血管病杂志编委。
主要从事应用血管内介入与显微外科技术对脑血管疾病、脑卒中的临床诊治工作，同时开展脑血管疾病的病理生理与人工智能的相关研究。从事烟雾病的基础与临床诊疗工作20余年，积累丰富的烟雾病颅内外血管吻合手术经验。近年来在烟雾病的临床流行病学、分子遗传学、认知相关多模态影像与精准脑血流重建研究颇有建树，作为课题负责人有多项国家重大项目子课题、国家科学自然基金及省部级基金，发表多篇有国际影响的论文。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。
